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2026年护理质控工作计划

2026年护理质量控制工作以国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》为指导，紧扣《三级医院评审标准（2022年版）》护理相关条款，以“患者安全为核心、质量改进为重点、体系建设为支撑”，围绕“精准质控、科学管理、持续提升”目标，构建“标准-执行-监测-改进-评价”全闭环管理体系，具体计划如下：

一、完善质量标准体系，夯实质控基础

以《护理分级》《基础护理服务规范》等国家行业标准为基准，结合医院学科发展及患者需求动态修订《医院护理质量评价标准（2026版）》。重点优化以下三类标准：

1.通用基础标准：细化分级护理落实要求，明确特级/一级护理患者每小时巡视内容（含生命体征观察、管道在位情况、皮肤完整性、心理状态等12项指标）；规范护理文书书写模板，统一电子病历中护理评估、措施、效果评价的术语库（涵盖症状描述、干预手段、转归判断3大模块，新增“疼痛数字评分动态记录”“跌倒风险实时评估”等条目）。

2.专科特色标准：联合各临床科室制定18个专科护理质量指标（如ICU的“非计划性拔管率”“中心静脉导管相关血流感染率”，手术室的“手术患者身份核查准确率”“器械清点错误率”，急诊科的“急危重症患者首次评估完成时间”“抢救设备完好率”），每项指标设定目标值（如非计划性拔管率≤0.5‰，器械清点错误率≤0.1%）及数据采集方法（采用电子病历系统自动抓取+人工复核双轨制）。

3.患者安全标准：对照国家患者安全目标，修订“患者身份识别”“高危药品管理”“围手术期安全”等9项安全制度。其中，患者身份识别增加“腕带信息双人核对+移动护理终端扫码验证”双确认流程；高危药品管理实行“红黄绿”三色分区（红色为高警示药品、黄色为特殊管理药品、绿色为普通药品），并在电子医嘱系统设置“高危药品使用前强制审核”功能；围手术期安全新增“手术部位标记双人核查”“麻醉前/手术开始前/患者离开前”三重核查清单（含15项必查内容）。

二、聚焦重点领域监控，防范安全风险

建立“院-科-组”三级质控网络（院级质控组由护理部副主任牵头，成员包括各专科护士长及质控专员；科级质控组由科室护士长负责，组员为责任护士；小组质控由带教老师或高年资护士实施），重点强化以下5类高风险环节的动态监测：

1.急危重症护理：针对急诊、ICU、CCU等科室，每月抽取30份病历进行“抢救流程规范性”“护理措施及时性”“并发症预防有效性”评价。具体指标包括：心肺复苏时“胸外按压频率与深度达标率”（目标≥95%）、休克患者“每小时尿量监测完成率”（目标100%）、机械通气患者“口腔护理执行频次”（目标每4小时1次）。对连续2个月未达标的科室，由护理部组织专项督导，分析根本原因（如培训不足、流程繁琐）并制定改进计划（如开展急救技能强化培训、优化护理操作流程）。

2.围手术期护理：覆盖全院手术科室，通过手术室与病房电子系统对接，追踪“术前准备完成度”（含皮肤准备、肠道准备、物品准备3项）、“术中体位并发症发生率”（目标≤0.3%）、“术后24小时内并发症预警及时性”（如深静脉血栓预警、切口渗血预警）。对发生体位压疮的病例，要求科室在24小时内提交根因分析报告（需包含体位摆放方法、衬垫使用情况、手术时长等因素），护理部每季度汇总分析并修订《手术患者体位护理指南》。

3.用药安全管理：依托医院药学部与护理部联合开发的“智能用药管理系统”，重点监控“高危药品使用错误”“药物配伍禁忌”“给药时间偏差”3类问题。系统自动抓取数据包括：胰岛素注射时间与医嘱时间偏差＞15分钟的次数、静脉输液中存在配伍禁忌的处方数、化疗药物配置时防护措施落实情况（如是否穿戴防护手套、护目镜）。对系统预警的高风险事件，要求责任护士在30分钟内反馈处理结果，护理部每月统计“预警事件处理及时率”（目标≥98%），并将结果与科室质控积分挂钩。

4.管道护理安全：针对留置胃管、尿管、引流管等患者，制定《多管道护理操作规范》，明确“管道固定方法”（如胃管使用高举平台法固定，标识清晰注明管道名称、置入深度）、“管道通畅性评估频次”（如引流管每2小时观察1次）、“拔管指征确认流程”（需经医生评估+护士核对双签字）。每季度组织全院管道护理案例讨论会，选取典型不良事件（如尿管误拔、引流管堵塞）进行情景模拟演练，提升护士风险识别与应急处理能力。

5.老年患者护理：结合医院老龄化患者占比（2025年达42%），重点关注“跌倒/坠床”“压疮”“误吸”3类风险。修订《老年患者综合评估量表》（含认知功能、活动能力、营养状况等8个维度），要求对65岁以上患者入院2小时内完成首次评估，之后每周复评1次。对高风险患者（如Morse跌倒评分≥45分），采取“床头警示标