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颌骨囊肿摘除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，农民。因“右侧下颌骨肿胀不适3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧下颌骨区域肿胀，呈渐进性发展，无明显疼痛、麻木感，未予重视。1周前自觉肿胀明显加重，伴轻微胀痛，影响进食，遂来我院口腔科就诊。门诊以“右侧下颌骨囊肿”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

主诉：右侧下颌骨肿胀不适3月余，加重1周。现病史：患者3个月前偶然发现右侧下颌骨处有一黄豆大小肿胀，无明显疼痛、压痛，无发热、头痛，无张口受限、牙齿松动及咬合异常，未进行特殊处理。此后肿胀逐渐增大，近1周肿胀速度加快，目前肿胀范围约4-×3-，伴有轻微胀痛，进食时胀痛感明显，无夜间痛。发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍受影响，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）专科检查

口腔颌面部检查：面部对称，右侧下颌骨体部至下颌角区域明显膨隆，触诊质地中等，边界尚清，轻度压痛，无波动感，皮温正常，皮肤颜色无异常。张口度约3.5-，张口型正常，无张口受限。口腔内检查：口腔卫生尚可，牙龈无明显红肿、出血。右侧下颌第4、5磨牙区牙龈黏膜稍隆起，颜色正常，触诊下方有骨性膨隆，压痛（±）。右侧下颌第4、5磨牙松动度Ⅰ度，叩诊（-），冷热诊正常。咬合关系正常，无咬合错乱。舌运动正常，味觉无异常，面部感觉无麻木。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年5月10日我院口腔颌面部CT（平扫+三维重建）示：右侧下颌骨体部至下颌角可见一类圆形低密度影，大小约3.8-×2.9-×2.5-，边界清晰，囊壁光滑，可见硬化边，囊内密度均匀，CT值约15Hu，邻近下颌骨皮质受压变薄，骨质吸收，右侧下颌第4、5磨牙牙根轻度吸收，与囊肿边界不清，未见明显骨质破坏及软组织肿块影。余颌骨及颞下颌关节未见明显异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数225×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.1g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。血糖：5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，对疾病相关知识了解较少，担心手术效果及术后恢复情况，害怕手术疼痛及术后出现面部畸形、张口受限等并发症，表现出焦虑情绪。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，愿意给予经济及精神支持。患者住院期间能主动与医护人员沟通，希望获得更多关于疾病和手术的信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及术后并发症有关。

2.疼痛：与囊肿压迫周围组织及手术创伤有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食受限有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。

6.有出血的风险：与手术创伤、凝血功能异常（潜在）有关。

7.有伤口裂开的风险：与术后活动不当、营养不良有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

2.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。

3.患者术后未发生感染，伤口愈合良好，体温正常，血常规指标正常。

4.患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降，血清白蛋白等营养指标正常。

5.患者及家属能掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复知识。

6.患者术后未发生明显出血，伤口渗血在正常范围内。

7.患者术后伤口未发生裂开，顺利愈合。

（三）护理措施计划

根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：术前加强患者心理护理，完善各项术前准备，做好健康宣教；术后密切观察病情变化，加强疼痛管理、感染预防、营养支持、伤口护理等，同时做好康复指导，促进患者顺利康复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理：患者入院后因对手术存在担忧而表现出焦虑情绪，责任护士主动与患者进