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颌下肿块切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，因“发现颌下肿块3月余，进行性增大1周”于2025年4月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史，无烟酒不良嗜好，职业为教师，日常生活规律。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现左侧颌下区有一黄豆大小肿块，无明显疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。近1周自觉肿块明显增大，增至鸽蛋大小，伴轻微吞咽异物感，无声音嘶哑、呼吸困难、咀嚼困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧颌下肿块性质待查”收入口腔科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：左侧颌下区可触及一大小约3.0-×2.5-×2.0-肿块，质地中等，边界尚清，活动度尚可，无明显压痛，与皮肤及深部组织无粘连。表面皮肤无红肿、破溃。张口度正常，约3指，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常。舌运动灵活，伸舌居中，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。双侧腮腺导管开口无红肿，挤压腮腺可见清亮液体流出。

（五）辅助检查

1.超声检查（2025年4月8日，我院门诊）：左侧颌下区探及一低回声肿块，大小约2.8-×2.4-×1.9-，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。颌下腺形态大小正常，实质回声均匀，导管无扩张。右侧颌下区未见明显异常肿块。

2.计算机断层扫描（CT）检查（2025年4月9日，我院门诊）：左侧颌下区见一类圆形软组织密度影，大小约3.0-×2.5-×2.1-，CT值约35Hu，边界清晰，增强扫描呈轻度强化，与周围血管、肌肉分界清晰，未见明显侵犯。颌下腺受压移位，未见明显异常密度影。颈部未见明显肿大淋巴结。

3.实验室检查（2025年4月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/mL，均在正常范围。

（六）护理评估

1.心理状态：患者因肿块进行性增大且性质不明，担心为恶性肿瘤，存在焦虑情绪，对手术过程及术后恢复存在担忧，主动向护士询问手术相关信息。

2.营养状况：患者食欲正常，体重稳定，BMI在正常范围，营养状况良好，无营养不良风险。

3.睡眠状况：患者入院前睡眠良好，入院后因环境改变，偶有入睡困难。

4.知识水平：患者对颌下肿块的疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点了解较少，需要进一步健康教育。

5.自理能力：患者肢体活动正常，生活能够完全自理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿块性质及手术预后有关。

2.知识缺乏：缺乏颌下肿块切除术的相关疾病知识、手术配合及术后护理要点。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.有出血的风险：与手术部位血管丰富有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口敷料压迫、渗液刺激有关。

7.睡眠形态紊乱：与环境改变、术后疼痛有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

2.患者及家属能够掌握颌下肿块切除术的相关知识、手术配合要点及术后护理措施。

3.患者术后未发生伤口感染。

4.患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

5.患者术后未发生明显出血。

6.患者术后伤口皮肤保持完整，无红肿、破溃。

7.患者睡眠质量改善，能够获得充足睡眠。

（三）护理措施

1.心理护理：主动与