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中医科院感问题及整改措施记录

为全面加强医院感染管理，切实保障医疗质量和患者安全，我院于2023年6月组织院感管理委员会、临床科室负责人、感控专职人员等开展全院范围的感染防控专项排查，通过现场走访、查阅记录、抽查操作、数据分析等方式，系统梳理当前存在的突出问题，并针对性制定整改措施。现将具体情况记录如下：

一、感染防控突出问题梳理

（一）制度体系与执行层面

1.部分制度更新滞后，与最新规范衔接不足。现行《医疗废物分类管理规范》仍沿用2019年版本，未根据2022年国家卫健委发布的《医疗废物分类目录》调整分类标准，导致临床科室对“感染性废物”与“病理性废物”的界定存在争议。2023年4月，普外科曾出现手术切除的人体组织（直径3cm脂肪瘤）误装感染性废物袋的情况，经追溯发现系制度中“病理性废物”定义未明确“微小组织”归属所致。

2.多部门协同机制不健全，责任边界模糊。后勤保障部与护理部在环境清洁消毒责任划分上存在交叉，ICU病房墙面清洁由后勤负责，但设备带、监护仪表面等医疗设备清洁由护理人员负责。2023年5月院感科监测发现，某ICU设备带表面菌落数达8CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2），护理人员反馈“设备带属于固定设施应归后勤”，后勤部门则认为“设备带紧邻医疗操作区域应由护理人员清洁”，双方推诿导致问题长期未解决。

3.考核问责机制落实不到位。2022年全院共开展院感考核12次，仅对2个科室进行通报批评，未按《医院感染管理奖惩制度》对责任医师、护士实施个人绩效扣减。部分科室反映“考核结果与个人利益关联弱，执行规范的主动性不足”。

（二）人员培训与意识层面

1.培训内容针对性不足，实操指导欠缺。2023年上半年开展的4次院感培训中，3次以“理论讲解”为主，未结合科室特点设计案例。如急诊科培训内容包含“新生儿暖箱消毒”，但急诊科实际无新生儿救治任务；而急诊科高频的“创伤患者开放性伤口处理”相关感染防控要点仅用5分钟带过，导致护士在处理刀割伤患者时，存在“未分层消毒（仅用碘伏擦拭1次）”“未更换污染手套即接触无菌物品”等问题。

2.低年资医务人员培训效果不佳。抽查2022年入职的30名护士（工作年限＜2年）手卫生知识掌握情况，仅12人能准确回答“不同清洁程度环境下手消毒剂的选择标准”；现场观察其操作，7人在接触患者血液后未按“七步洗手法”完成洗手（平均用时仅8秒，标准≥20秒），主要原因为“培训时未强调时间要求”“带教老师未严格监督”。

3.工勤人员感染防控意识薄弱。抽查5名保洁员对“多重耐药菌患者病房消毒要求”的掌握情况，仅1人知道“需使用含氯消毒液（浓度500mg/L）”，其余4人仍使用普通消毒液；3名保洁员在清理感染性废物时未佩戴手套，理由是“戴手套麻烦，以前也没出过事”。

（三）环境与设备管理层面

1.重点区域清洁消毒存在死角。微生物实验室培养箱门把手、PCR实验室传递窗内侧等高频接触部位未纳入常规清洁清单，2023年6月采样显示，培养箱门把手菌落数达12CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2），传递窗内侧未检出致病菌但存在表皮葡萄球菌定植。

2.消毒灭菌设备维护不到位。全院共12台压力蒸汽灭菌器，其中2台（供应室1台、骨科1台）2023年上半年未按规定进行BD试验（每日1次），仅在院感检查前补做记录；3台紫外线消毒灯（治疗室2台、换药室1台）强度检测不达标（＜70μW/cm2），但科室未及时报修，仍用于空气消毒。

3.医疗废物暂存点管理不规范。暂存点未按“双门双锁”要求管理，2023年5月发现非工作人员（送水员）随意进入；废物转运记录仅登记“感染性废物”总重量，未按《医疗废物管理条例》要求记录“病理性废物、药物性废物”的具体数量，存在追溯漏洞。

（四）监测与应急处置层面

1.院感监测数据反馈滞后。2023年第一季度ICU呼吸机相关肺炎（VAP）发生率为8.2‰（目标≤5‰），但监测报告于4月25日才反馈至科室，而问题发生在3月中旬，错过最佳干预时机。经核查，系感控专职人员需同时负责5个科室监测，数据整理耗时较长。

2.应急演练流于形式。2022年开展的“疑似导管相关血流感染暴发”演练中，护士未按预案要求“立即停止使用可疑批次导管”（仍继续使用剩余3根），医生未在2小时内完成病例汇总报告（实际耗时4小时），演练总结仅记录“流程顺畅”，未分析具体操作偏差。

3.微生物标本送检率低。2023年1-5月，住院患者抗菌药物使用前微生物送检率仅58%（目标≥80%），其中外科手术患者送检率42%，主要原因是“医生认为‘经验性用药更快捷’”“患者不愿承担检测费用”，导致部分耐药菌感染未及时识别。

二、针对性整改措施

（一）完