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乙肝指南2025中国版全文

乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝脏疾病，我国曾是乙肝高流行区。经过数十年防控，尤其是新生儿乙肝疫苗普及和抗病毒治疗技术进步，目前我国乙肝病毒表面抗原（HBsAg）流行率已降至5%以下，但仍有约7000万慢性HBV感染者，其中2000万-3000万为需要治疗的慢性乙型肝炎（CHB）患者。为规范诊疗行为、改善患者预后，结合国内外最新研究证据与我国实际情况，形成以下临床指导建议。

一、流行病学与疾病负担

我国HBV传播途径以母婴传播为主（占30%-50%），其次为儿童期水平传播（如密切接触、医源性暴露）及成年后高危行为（如不安全注射、性传播）。慢性HBV感染自然病程可分为4个阶段：免疫耐受期、免疫活动期、HBeAg阴性慢性乙肝（HBeAg阴性CHB）及HBsAg清除期（非活动HBsAg携带状态或HBsAg消失）。约15%-40%的慢性感染者会进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（HCC），其中肝硬化患者5年HCC发生率为1%-4%，失代偿期肝硬化5年生存率仅14%-35%。疾病负担不仅体现在健康损害，还包括医疗支出与社会经济影响，规范管理是降低疾病负担的核心策略。

二、预防策略

1.疫苗接种：新生儿应在出生后24小时内（最好12小时内）接种首剂乙肝疫苗，联合接种乙肝免疫球蛋白（HBIG）可使母婴传播阻断成功率达95%以上。对HBsAg阳性母亲所生婴儿，需在1月龄和6月龄时完成全程3剂次接种，并在7-12月龄检测HBsAb水平（≥10mIU/mL为免疫成功）。成人高危人群（如医务人员、HBV感染者家庭成员、静脉药瘾者、性工作者等）应筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，无免疫力者需接种3剂次疫苗（0、1、6月），免疫无应答者可加种1-2剂或换用高剂量疫苗。

2.暴露后预防：意外暴露（如针刺伤、黏膜接触血液）后，应立即检测暴露者HBsAg、抗-HBs和HBVDNA，并根据暴露源HBV感染状态采取措施。若暴露源HBsAg阳性，暴露者未接种疫苗或免疫失败，需在24小时内注射HBIG（200-400IU）并全程接种疫苗；若已接种疫苗且抗-HBs≥10mIU/mL，无需特殊处理；若抗-HBs10mIU/mL，需加强接种1剂疫苗。

3.阻断母婴传播：HBsAg阳性孕妇需在妊娠24-28周检测HBVDNA，若≥2×10?IU/mL（高病毒载量），推荐使用替诺福韦酯（TDF）或替比夫定（LdT）进行抗病毒治疗，直至分娩后1-3个月（停药需评估病毒反弹风险）。新生儿需同时接种疫苗与HBIG，避免母乳喂养（若母亲未接受抗病毒治疗且乳头破损时需谨慎）。

三、诊断与评估

1.血清学检测：HBsAg阳性提示现症感染；抗-HBs阳性提示保护性免疫（自然感染或疫苗接种后）；HBeAg阳性提示病毒复制活跃，抗-HBe阳性提示病毒复制减弱；抗-HBcIgM阳性提示近期感染或病毒活动，抗-HBcIgG阳性提示既往感染或慢性感染。

2.病毒学检测：HBVDNA定量是评估病毒复制水平的核心指标，实时荧光定量PCR检测下限通常为20IU/mL（高灵敏度检测可低至10IU/mL），用于判断治疗应答、调整方案及监测耐药。

3.生化学检测：丙氨酸氨基转移酶（ALT）是反映肝脏炎症活动的关键指标，持续或反复升高（2×ULN）提示需要抗病毒治疗；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素、白蛋白等指标可评估肝脏功能状态。

4.肝纤维化/肝硬化评估：肝脏弹性成像（FibroScan）可无创评估肝纤维化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥9.4kPa提示显著纤维化）；血清学标志物（如APRI、FIB-4）可作为补充；肝组织活检（METAVIR评分）仍是评估炎症坏死（A0-A3）和纤维化（F0-F4）的金标准，适用于无创检查结果不确定或需要排除其他肝病的患者。

5.HCC筛查：所有慢性HBV感染者（尤其是肝硬化患者）需每6个月进行腹部超声（≥1cm病灶检出率约60%）和甲胎蛋白（AFP）检测（临界值20ng/mL），高危人群（如年龄40岁、男性、有HCC家族史、肝硬化）可缩短至每3-4个月筛查。

四、抗病毒治疗

（一）治疗目标与指征

治疗目标为最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，改善生活质量并延长生存。治疗指征包括：

-HBeAg阳性患者：HBVDNA≥2000IU/mL（HBeAg阴性者≥200IU/mL）且ALT持续升高（ULN）；

-代偿期肝硬化患者：无论HBVDNA和ALT水平，均需抗病毒治疗；

-失代偿期肝硬化患者：无论HBVDNA是否可测，立即启动治疗；