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中医眩晕住院病历书写范文

患者李某某，女性，56岁，汉族，已婚，退休教师，现住XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14时30分由门诊以“眩晕反复发作3年，加重伴恶心2天”收入院。病史陈述者为患者本人，神志清楚，配合良好，病史可靠。

一、主诉

眩晕反复发作3年，加重伴恶心2天。

二、现病史

患者3年前无明显诱因出现头晕，自觉头部昏沉，视物无旋转，持续约10分钟后自行缓解，未予重视。此后每因劳累或饮食不节后发作，症状逐渐加重，近1年发作频率增至每月2-3次，发作时感天旋地转，闭目稍缓，伴头部胀闷、恶心欲吐，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木或活动不利，曾于外院就诊，查血压150/95mmHg，诊断为“高血压病”，予苯磺酸氨氯地平片5mgqd口服，血压控制在130-140/80-90mmHg，但眩晕仍时有发作。2天前因家庭琐事情绪波动后眩晕再次发作，程度较前显著加重，视物旋转感强烈，不敢睁眼，动则加剧，伴恶心呕吐1次（为胃内容物，非喷射性），无咖啡样物质，无头痛及意识障碍，无肢体抽搐，自服氨氯地平片后血压145/90mmHg，症状未缓解，遂来我院门诊。刻下症：眩晕如坐舟车，动则尤甚，头重如裹，胸闷脘痞，纳差，寐浅易醒，入睡后每因眩晕感惊醒，大便黏滞不爽，2日1行，小便调。患者自发病以来，精神萎靡，体力下降，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认冠心病、糖尿病病史；2018年因“颈椎不适”于外院查颈椎MRI示“C4-5、C5-6椎间盘突出”，未系统治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居XX市，退休前为教师，长期伏案工作；无烟酒等不良嗜好；饮食偏嗜肥甘，喜食红烧肉、甜点；性格偏急躁，遇事易焦虑；作息不规律，常因备课至深夜，退休后仍保持晚睡习惯（23时后入睡）。

五、婚育史

18岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

六、家族史

父亲已故（死因脑梗死），母亲78岁，有“高血压病”史；否认家族性遗传病史及传染病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP142/92mmHg（右上肢）。发育正常，营养中等，形体偏胖（身高158cm，体重68kg，BMI27.2kg/m2），神志清楚，急性病容，蜷卧于床，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动无受限，无眼震。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，颈椎棘突C4-5、C5-6处压痛（+），椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（-）。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在（肱二头肌反射、膝腱反射++），病理反射未引出（Babinski征、Oppenheim征阴性）。

八、辅助检查

2023年10月15日本院门诊：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；

-空腹血糖5.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L（正常3.1-5.2），甘油三酯2.8mmol/L（正常0.56-1.7），低密度脂蛋白4.1mmol/L（正常≤3.4）；

-颈椎X线正侧位：颈椎生理曲度变直，C4-5、C5-6椎间隙变窄，椎体前缘骨质增生；

-经颅多普勒（TCD）：双侧椎动脉血流速度减慢（左侧35cm/s，右侧32cm/s，正常40-60cm/s）；

-头颅CT平扫：颅内未见明显出血及梗死灶，脑沟裂稍增宽；

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

九、中医四诊摘要

眩晕如坐舟车，动则加剧，头重如裹，胸闷脘痞，纳差，寐浅易醒，大便黏滞不爽；面色晦滞，形体偏胖，舌体胖大，舌质淡红，苔白腻，脉滑。

十、辨证分析

患者年近六旬，久居案牍，劳逸失度，加之饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃。脾主运化，脾虚则健运失职，水湿内停，聚而为痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，故发眩晕；痰浊黏滞，阻遏气机，故头重