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临床执业医师考试辅导 女性生殖系统

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妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

一、葡萄胎

又称水泡状胎块。

分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

【病理学特点】

1.滋养细胞增生；

2.绒毛间质水肿；

3.间质内血管消失；

4.卵巢黄素化囊肿的形成：发生率30%～50%。多为双侧发生，大小不等，可达20cm，表面光滑，切面多房，囊液清亮。

完全与部分性葡萄胎的病理学特点

病理

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎

巨检

无胎儿痕迹

水泡状物占满整个宫腔

有胚胎或胎儿组织存在

仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胚胎或胎儿组织。

镜下

绒毛水肿

“葡萄”

绒毛大小及其水肿程度明显不一

“扇贝”

弥漫性滋养细胞增生

局限性滋养细胞增生

种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性

（易恶变）

种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性

（不易恶变）

【例题】下列哪项能排除完全性葡萄胎的诊断

A.妊娠试验阳性

B.子宫大于妊娠月份

C.停经后阴道出血

D.超声多普勒闻及胎心搏动

E.卵巢黄素化囊肿

??

『正确答案』D

【诊断】

症状、体征

如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立

辅助检查

1.hCG滴度：往往高于相应孕周的正常值，血β-hCG大多在100kU/L以上；

2.B型超声：检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内呈“落雪状”。

【鉴别诊断】

流产

双胎妊娠

羊水过多

【处理】

1.清宫一经确诊，及时清宫！

2.卵巢黄素化囊肿的处理一般不需处理。

3.预防性化疗不常规推荐。

4.子宫切除术不做常规处理。

1.清宫：

一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。

一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。

子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。

每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。

2.卵巢黄素化囊肿的处理一般不需处理。

如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。

如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。

3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%～25%

不常规推荐。

仅适用于有高危因素、随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。

一般选用MTX、5-Fu或放线菌素D单一药物多疗程化疗直至hCG阴性。

部分性葡萄胎不作预防性化疗。

※高危因素：

有下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：

①hCG＞100OOOU/L；

②子宫明显大于相应孕周；

③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；

④年龄＞40岁；

⑤重复葡萄胎。

4.子宫切除术：

对于有高危因素、近绝经（年龄大于40岁）、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。

不能预防葡萄胎发生宫外转移，不作常规处理。

【自然转归】——超级重要！

葡萄胎清宫后血清hCG：首次转阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。

预后：部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。

自然转归：半年内复发→侵蚀性葡萄胎；

一年后复发→绒毛膜癌；

半年到一年内复发→两种都有可能。

【随访】

1.随访时间（共2年）

→葡萄胎清宫后每周1次行β-hCG定量测定，直至降到正常水平。

→三个月（每周一次）

→三个月（每2周一次）

→半年（每月一次）

→第二年（每半年一次）

2.随访内容：

①hCG测定；

②再发症状：异常阴道流血，咳嗽、咯血等转移灶症状；

③妇科检查：子宫复旧、黄素化囊肿恢复情况；

④B超、胸部X线、脑部CT。

3.避孕：

葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。

患者，25岁。停经11周，阴道少量流血，检查：子宫底耻上三横指，子宫壁张力较大。查：子宫新生儿头大，张力较大，两侧附件均可触及手拳大、活动好、光滑的肿物。最可能的诊断为

A.先兆流产

B.葡萄胎

C.侵葡

D.绒癌

E.难免流产

??

『正确答案』B

二、滋养细胞肿瘤

（一）侵蚀性葡萄胎

葡萄胎组织侵入肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。多见于葡萄胎术后6个月内。具有恶性行为，但恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好。

（二）绒毛膜癌

可继发于任何妊