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中医穴位埋线治疗知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在接受中医穴位埋线治疗前，请您仔细阅读以下内容，充分了解治疗的原理、流程、潜在风险及注意事项。若有任何疑问，请及时向经治医师提出，待完全理解后再签署本同意书。

一、治疗原理与目的

中医穴位埋线疗法是将可吸收性外科缝线（如羊肠线、聚乳酸羟基乙酸线等）植入特定穴位或反应点，通过线体对穴位产生持续、温和的机械性刺激与生物化学刺激，激发经络气血运行，调节脏腑功能，从而达到治疗疾病或改善症状的目的。该疗法结合了传统针灸“长效留针”的理念与现代医学材料技术，具有刺激持久、操作便捷、疗效稳定等特点，适用于慢性、顽固性或反复发作性疾病的治疗。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症：本疗法主要适用于以下情况，但具体是否适用需由医师根据您的病情综合评估：

1.慢性疼痛性疾病：如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝骨关节炎、慢性头痛、痛经等；

2.代谢与内分泌疾病：如单纯性肥胖、2型糖尿病（需配合常规治疗）、甲状腺功能减退（轻中度）、高脂血症等；

3.功能性疾病：如肠易激综合征、功能性消化不良、失眠、焦虑状态（轻中度）、月经不调（非器质性病变）等；

4.免疫相关疾病：如过敏性鼻炎、慢性荨麻疹（非急性发作期）、类风湿性关节炎（稳定期）等；

5.其他：如术后肠粘连（轻中度）、尿失禁（压力性）、戒烟/戒酒辅助治疗等。

（二）禁忌症：存在以下情况时，原则上不建议接受本治疗；若为相对禁忌，需经医师严格评估并采取防护措施后谨慎实施：

1.绝对禁忌症：

-局部皮肤存在感染、溃疡、破损或严重皮肤病（如湿疹急性期、带状疱疹）；

-凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症）或正在使用抗凝/抗血小板药物且无法暂停（如华法林、阿司匹林）；

-严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭（如心功能IV级、肝硬化失代偿期）；

-急性传染病（如流感急性期、肺结核活动期）或全身感染性疾病（如败血症）；

-精神疾病急性发作期（如精神分裂症、躁狂症）无法配合治疗；

-妊娠期（尤其是腰腹部穴位埋线可能刺激子宫）。

2.相对禁忌症：

-过敏体质（如对羊肠线或可吸收线材质过敏史）；

-糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞10mmol/L）；

-严重贫血（血红蛋白＜80g/L）；

-月经期（腰腹部穴位需避免）；

-儿童（需根据年龄、配合度及病情谨慎选择）。

三、操作流程

本治疗由具备中医针灸专业资质的医师操作，具体步骤如下：

1.术前评估：医师会详细询问您的病史、过敏史、用药情况及当前症状，进行必要的体格检查（如皮肤状况、穴位局部触诊），结合辅助检查（如血常规、凝血功能）确认无禁忌症后，制定个性化治疗方案（包括选穴、线体类型与长度）。

2.定位与消毒：根据病情选择穴位（如足三里、关元、大椎等），用标记笔精准定位；局部皮肤以0.5%碘伏消毒2-3遍，范围直径≥10cm，待干后铺无菌洞巾。

3.线体准备：使用一次性埋线针（或9号注射针改制），将可吸收线剪成1-3cm线段，装入针管前端，确保线体无折曲、污染。

4.穴位埋线：医师戴无菌手套，左手固定穴位皮肤，右手持针快速刺入皮下，沿经络走向推进至预定深度（通常1-3cm，根据穴位解剖位置调整），回抽无血后缓慢推注针芯，将线体留置于穴位内，随后退出针管。

5.术后处理：出针后用无菌干棉球按压针孔1-2分钟，观察无出血、渗液后覆盖无菌敷贴；指导您在治疗室休息15-30分钟，监测有无头晕、恶心等不适反应。

四、潜在风险与并发症

尽管穴位埋线属于微创操作且安全性较高，但仍可能出现以下风险（部分为可预见但无法完全避免的情况），需您知悉并理解：

1.局部反应：

-疼痛：埋线时及术后1-3天可能出现局部酸胀、胀痛，程度因人而异（多数为轻度至中度，可耐受），一般3-5天自行缓解；若疼痛剧烈或持续加重，需及时就诊。

-红肿：埋线部位可能出现轻度红肿（直径＜3cm），为线体刺激引起的无菌性炎症反应，通常1周内消退；若红肿范围扩大、伴发热或波动感（提示感染），需抗感染治疗。

-硬结：线体吸收过程中（约2-4周）局部可能触及硬结，为组织修复的正常表现，多数可自行软化；少数患者因线体过粗或埋入过浅可能形成持续性硬结，可通过热敷或理疗改善。

2.感染：发生率约0.1%-0.5%，多因消毒不规范、术后针孔沾水或患者自身免疫力低下导致。表现为针孔红肿热痛、渗脓