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血糖检测记录表

记录人

/

患者姓名：______

性别：______年龄：______联系方式：______

诊断情况：□健康体检□糖尿病前期□2型糖尿病□1型糖

尿病□妊娠期糖尿病□其他：______

用药情况：□未用药□口服降糖药（药名：______剂量：______

频次：）

□胰岛素（类型：剂量：______注射时间：）

填表人：记录周期：____年____月____日至____年____月

____日

检测

时间

点（□

空腹

□早

餐后

2h

□

午餐特殊备注

前

□饮食情况情况（如

检测运动情况

检测午餐（简记：（如医生

仪器（简记：

日期后

如

“早感建

（型如

“散

序（年

2h

□血糖值餐粥+

冒、议、

号/

步

30

号

/

月

晚餐（mmol/L）包熬血糖

是否分

/

前

□子”“晚夜、异常

校钟”“无

日）

晚餐餐清情绪原因

准）运动”）

后

淡”）波动分

2h

□等）

析）

睡前

□凌

晨

2-3

点

□

随

机）

1

2

3

4

5

...