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施工临时用房信息表

项目名称：________________________表格编号：LS-YF-______（年份-序号）填报日

期：______年______月______日

填报单位：________________________填报人：________________________联系电话：

________________________



备注：本表格用于全面记录施工临时用房的基础信息、安全状况及使用管理情况，需如

实、准确填报，作为施工现场临时设施管理和安全检查的依据。

一、临时用房基础信息

用房编用房名建设地建设单施工单设计单建设开投入使计划使

号称/用点（施位位位（如工日期用日期用年限

途（可工现场有）

多选）具体位

置）

□宿舍__________________

□办公年年年/月

室□____________

食堂月月

□仓库____________

□配电日日

房□

医务室

□卫生

间□

其他：

______

二、临时用房建筑详情

结构类建筑面层数/建筑耐屋面形外墙材内墙材地面材门窗类

型（□积（㎡）层高火等级式（□料料料型/材

活动板（m）（□一坡屋面料

房□级□□平屋

砖混结二级面□

构□□三级其他：

砖木结□四______

构□级））

钢结构

□其

他：

______

）





______

层

/_____

_m

三、安全配套设施信息

消防设疏散通应急照防雷接用电设防火间其他安安全设

施配置道设置明/疏散地设施施（配电距（与周全设施施检查

（类型/（数量/指示标（是否箱数量/边建筑（如防情况（□

数量/位宽度/是志（配置设置/检线路敷物/明火盗、防完好□

置）否畅通）情况/完测情况）设方式/作业区汛、防爆部分损

好性）是否符距离，等）坏□缺