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施工临时用房信息表

项目名称：________________________表格编号：LS-YF-______（年份-序号）填报日期：______年______月______日

填报单位：________________________填报人：________________________联系电话：________________________

备注：本表格用于全面记录施工临时用房的基础信息、安全状况及使用管理情况，需如实、准确填报，作为施工现场临时设施管理和安全检查的依据。

一、临时用房基础信息

用房编号

用房名称/用途（可多选）

建设地点（施工现场具体位置）

建设单位

施工单位

设计单位（如有）

建设开工日期

投入使用日期

计划使用年限

□宿舍□办公室□食堂□仓库□配电房□医务室□卫生间□其他：______

______年______月______日

______年______月______日

______年/月

二、临时用房建筑详情

结构类型（□活动板房□砖混结构□砖木结构□钢结构□其他：______）

建筑面积（㎡）

层数/层高（m）

建筑耐火等级（□一级□二级□三级□四级）

屋面形式（□坡屋面□平屋面□其他：______）

外墙材料

内墙材料

地面材料

门窗类型/材料

______层/______m

三、安全配套设施信息

消防设施配置（类型/数量/位置）

疏散通道设置（数量/宽度/是否畅通）

应急照明/疏散指示标志（配置情况/完好性）

防雷接地设施（是否设置/检测情况）

用电设施（配电箱数量/线路敷设方式/是否符合规范）

防火间距（与周边建筑物/明火作业区距离，m）

其他安全设施（如防盗、防汛、防爆等）

安全设施检查情况（□完好□部分损坏□缺失，损坏/缺失说明：______）

四、使用管理信息

使用单位/部门

用房负责人

日常管理人员

容纳人数（如为宿舍/食堂）

管理制度建立情况（□已建立□未建立，制度名称：______）

日常安全检查周期（□每日□每周□每月□其他：______）

检查记录归档情况（□完整□不完整□无记录）

是否存在违规使用情况（□否□是，具体说明：______）

五、验收与备案信息

验收日期

验收组织单位

验收结论（□合格□不合格□整改后合格）

验收人员签字

备案部门（如有）

备案编号

备案日期

验收备案资料归档情况（□完整□不完整□无资料）

______年______月______日

______年______月______日

六、备注及其他信息

1.临时用房变更情况（如改建、扩建、用途变更等）：________________________

2.存在的安全隐患及整改计划：________________________

3.其他需说明的事项：________________________

七、签字确认

填报人签字

项目技术负责人签字

项目负责人签字

监理单位监理工程师签字（如有）

建设单位项目负责人签字（如有）

签字日期

______年______月______日

注意事项：1.临时用房建设需符合《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）等相关标准，严禁违规搭建；2.活动板房应选用阻燃型板材，层数不得超过2层，宿舍人均使用面积不得小于2.5㎡；3.消防设施需定期检查维护，确保完好有效，疏散通道、安全出口严禁堵塞；4.临时用房使用过程中需加强日常巡查，及时消除安全隐患；5.本表格需按项目归档保管，保存期限不少于项目竣工后1年；6.临时用房拆除前需办理相关手续，确保拆除过程安全，并做好记录。