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成品排水沟安装评定表工程名称： 安装部位： （如地下室车库/屋面/室外道路/商业广场等）成品排水沟型号规格： 材质： （如不锈钢/树脂混凝土/HDPE等）施工单位： 施工负责人： 施工日期： 年 月 日- 年 月 日监理单位： 监理工程师： 评定日期： 年 月 日评定依据：《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242-2016）、设计图纸及相关技术文件一、分项安装检查评定序号检查项目评定标准检查方法/器具检查结果评定等级备注（不（实（□合格测值合格项整/符□不改说合性合明）描格）述）

序号检查项目评定标准检查方法/器具检查结果（实测值/符合性描述）评定等级（□合格□不合格）备注（不合格项整改说明）1沟体外观质量表面平整、无裂纹、无变形、无破损；色泽均匀，无明显色差；接口处无毛刺、缺角目测、手摸2安装位置偏差轴线位置偏差≤10mm；顶面标高偏差±5mm水准仪、卷尺3沟体坡度设置坡度符合设计要求，且≥0.5%；无倒坡、积水现象水准仪、坡度尺4接口连接接口严密，缝隙均匀；密封胶/密封圈安装到位，目测、注水试验

序号检查项目评定标准检查方法/器具检查结果（实测值/符合性描述）评定等级（□合格□不合格）备注（不合格项整改说明）质量无渗漏；连接牢固，无松动5固定方式及牢固性固定支架/螺栓间距符合设计要求，且≤1500mm；固定件安装牢固，无松动、脱落现象；沟体与基层结合紧密目测、手扳、卷尺6盖板安装质量盖板与沟体贴合紧密，缝隙≤2mm；铺设平整，无晃动；开启灵活（如需开启）；承重性能符合设计要求目测、手扳、塞尺、荷载试验（必要时）

序号检查项目评定标准检查方法/器具检查结果（实测值/符合性描述）评定等级（□合格□不合格）备注（不合格项整改说明）7排水通畅性注水试验时，水流顺畅，无堵塞；沟内无杂物堆积注水试验、目测8周边密封及防水沟体与周边结构（地面、墙体）密封严密，无渗漏；防水卷材/密封胶收头规范目测、注水试验9成品保护安装完成后，沟体及盖板无碰撞损伤、无污渍；临时封堵到位，防止杂物进入目测10其他

二、评定结果汇总评定说明：当合格率≥90%，且无影响使用功能的不合格项时，评定为合格；存在影响使用功能的不合格项或合格率＜90%时，评定为不合格，需限期整改后重新评定。序号检查项目评定标准检查方法/器具检查结果评定等级备注（不（实（□合格测值合格项整/符□不改说合性合明）描格）述）（设计特殊要求）总检查项目数合格项目数不合格项目数合格率整体评定结论（□合格□不合格□需整改后重新评定）10项

三、整改要求（如评定为不合格或需整改）四、签字确认注意事项：1.评定前需确保成品排水沟安装工程已全部完成，且相关施工记录（如材料合格证、隐蔽工程验收记录）齐全；2.注水试验应按设计要求进行，持续时间不少于30分钟，重点检查接口及周边密封处有无渗漏；3.对于不合格项，需严格按整改要求落实，整改完成后必须进行复查，确保质量达标；4.本评定表需随工程资料一并归档，保存期限符合工程档案管理相关规定；5.评定人员需具备相应资质，严格按照评定标准及设计要求执行，确保评定结果真实、准确、公正。不合格项内容整改措施整改责任人整改完成时限整改复查结果（□合格□仍不合格）复查人签字 _年_ _月 _日施工单位项目技术负责人签字监理单位监理工程师签字建设单位项目负责人签字设计单位代表签字（如需要）签字日期 _年_ 月 日