护理质量与安全管理护理安全事件分析课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估：事件背后的“漏洞图谱”04护理诊断：从“事件”到“问题”的精准定位05护理目标与措施：从“补救”到“预防”的闭环管理06并发症的观察及护理：把“被动应对”变为“主动预警”07健康教育：从“告知”到“参与”的观念转变08总结：护理安全，是“每个人的一小步”目录

护理质量与安全管理护理安全事件分析课件

01前言

前言站在护士站的落地窗前，看着凌晨三点的走廊灯光把影子拉得老长，治疗室里的配药机还在嗡鸣。这样的场景我再熟悉不过——可就在上个月的某个深夜，一场原本可以避免的护理安全事件，像一记重锤砸在我心里。

护理质量与安全管理，从来不是墙上挂的标语，而是每一次核对药名时的心跳，是帮患者掖被角时多检查一遍床栏的习惯，是交班本上用红笔圈出的“高风险”三个字。作为临床一线护士，我们每天面对的不仅是疾病，更是一个个会疼、会怕、会期待康复的人。一次药物错输、一个未及时搀扶的起身、一份遗漏的评估记录，都可能让患者的治疗进程倒退，甚至造成不可逆的伤害。

今天，我想用自己亲身经历的一起护理安全事件作为切入点，和大家一起拆解事件背后的“漏洞链”，探讨如何通过系统的质量与安全管理，把风险扼杀在萌芽里。

02病例介绍

病例介绍事件发生在今年5月12日——护士节当天。患者王阿姨，78岁，因“冠心病、慢性心功能不全”入院，既往有阿尔茨海默病病史3年，近1个月出现夜间谵妄症状。入院时生命体征平稳（BP130/80mmHg，HR82次/分），医嘱予“地高辛0.125mgqd口服”“呋塞米20mgbid口服”治疗。

矛盾发生在入院第3天凌晨2点。夜班护士小张（工作3年）在执行口服药时，发现王阿姨床头卡姓名与治疗单一致，但患者此时正处于谵妄状态，反复说“这药是毒药”，拒绝服药。小张考虑到“患者依从性差”，未进一步核对家属联系方式，也未联系主管医生调整给药方式，自行将药物碾碎混入粥中喂食。约1小时后，患者出现恶心、呕吐，心率降至58次/分，经急查心电图提示“二度Ⅰ型房室传导阻滞”，考虑为地高辛中毒反应。

这起事件的直接后果是患者住院时间延长3天，增加了医疗成本；更重要的是，王阿姨的家属从最初的配合变为质疑，甚至提出“护理过失”投诉。

03护理评估：事件背后的“漏洞图谱”

护理评估：事件背后的“漏洞图谱”复盘这起事件时，我们用“根本原因分析法（RCA）”绘制了一张评估图谱，发现问题远不止“未严格执行服药流程”这么简单。

患者层面评估不足王阿姨入院时，责任护士完成了基础评估（生命体征、疾病史），但对“认知功能”的评估仅停留在“家属主诉有阿尔茨海默病”，未使用MMSE量表（简易精神状态评价量表）量化认知水平；对“治疗依从性”的评估仅记录“患者偶有拒药”，未分析拒药的具体场景（如夜间、陌生环境）；对“药物风险”的评估中，地高辛作为治疗窗窄的药物（有效血药浓度0.8-2.0ng/mL），未在入院时监测基线血药浓度，也未向家属强调“不可自行调整剂量”。

护理人员层面的疏忽夜班护士小张虽通过了“高风险药物管理”培训，但缺乏“特殊患者给药技巧”的实操经验（如谵妄患者的沟通策略）；对“非口服给药的替代方案”认知不足（如是否可碾碎、是否有肛塞制剂）；更关键的是，未启动“双人核对”流程——按《护理核心制度》规定，高风险药物执行时需双人核对患者身份、药物剂量及给药方式，但小张因“夜班忙碌”简化了流程。

环境与系统层面的隐患治疗室墙面的“高风险药物警示卡”因长期未更新，地高辛的“中毒表现”一栏还是3年前的旧版（未包含最新的“房室传导阻滞”提示）；夜班时段的人力资源配置为“1名护士+1名护工”，当同时有3位患者呼叫时，护士易因精力分散导致操作变形；病房内的“防谵妄提示牌”仅贴在医生办公室，未放置于患者床头。

04护理诊断：从“事件”到“问题”的精准定位

护理诊断：从“事件”到“问题”的精准定位01基于评估结果，我们提炼出以下4项核心护理诊断，这些诊断不仅指向事件本身，更反映了护理安全管理中的薄弱环节：潜在并发症：药物中毒（与地高辛治疗窗窄、未监测血药浓度、给药方式不当有关）02有受伤的危险：与患者谵妄状态下拒绝服药、护理人员沟通及应对能力不足有关0304知识缺乏（家属）：缺乏地高辛用药安全知识及谵妄患者照护技巧护理系统缺陷：与高风险药物执行流程落实不到位、培训内容与临床需求脱节有关05

05护理目标与措施：从“补救”到“预防”的闭环管理

护理目标与措施：从“补救”到“预防”的闭环管理010203040506针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”三级目标，并配套具体措施，力求将“事件”转化为“改进契机”。短期目标（24小时内）：控制地高辛中毒症状，重建患者及家属信任立即停用地高辛，遵医嘱予10%氯化钾20mL口服（对抗高血钾），监测血钾