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医院病历质量控制制度

第一章总则

为了提高医院病历的质量，保障患者权益，确保医疗活动的合

法性和有效性，根据国家关法律法规和医疗行业标准，特制定本

制度。病历是医疗活动的重要记录，反映了患者的病情、诊疗经过

及其结果，是医疗质量管理的重要依据。本制度旨在规范病历的书

写、管理和审核流程，提升病历质量，确保其完整性、准确性和及

时性。

第二章适用范围

本制度适用于医院内所有医疗工作者，包括医师、护士、技师

等参与病历书写和管理的人员。所有医疗单位均应严格遵守本制度。

第三章病历质量控制目标

病历质量控制的主要目标包括:

1.确保病历记录的完整性和准确性，反映患者真实的病情和治

疗情况。

2.提高病历书写的及时性，确保医疗活动后及时记录关信息。

3.加强病历的可读性和规范性，确保信息传达清晰。

4.加强病历的审核机制，及时发现和纠正病历中的错误和不规

范行为。

第四章病历书写规范

L病历内容要求

-病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、查体、

辅助检查结果、诊断、治疗计划及医嘱等。

・医疗工作者应在病历中如实记录患者的病情变化及所采取的

治疗措施。

2.书写格式要求

-病历应使用医院统一的病历模板，书写应规范、整洁，使用

黑色或蓝色签字笔。

■字迹应清晰可辨，避免涂改，必要时可使用划线方式修正，

并注明修正原因。

3.书写时间要求

-医疗工作者应在医疗活动结束后24小时内完成病历书写，特

殊情况下需向上级报告并记录原因。

第五章病历核流程

1.核责任

・每位医疗工作者在完成病历书写后，需将病历提交给直接上

级进行审核。审核人员应具备应的专业知识和经验。

2.核内容

3.记录核结果

■所有审核过程应有记录，审核人员应在病历上签字，并注明

审核日期。若发现重大问题，需及时上报医院质量管理部门。

第六章病历管理与存档

L病历管理责任

■医院应设立专门的病历管理部门，负责病历的收集、存档和

管理工作，确保病历的安全和完整。

2.病历存档要求

-所有病历应根据医院规定的年限保存，过期病历应按照关

法律法规进行处理。

-病历存档应采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全

性。

3.病历查阅与利用

-医疗工作者需查阅病历时，应经病历管理部门批准并进行登

记。查阅者需遵守保密规定，不得擅自复制或外借病历。

第七章监督与评估机制

1.监督机制

-医院应定期对病历质量进行抽查，分析病历书写中存在的问

题，并提出改进建议。

・设立病历质量反馈机制，鼓励医疗工作者对病历书写中的问

题进行反馈和建议。

2.评估标准

-每季度对病历质进行评估，评估内容包括病历的完整性、

准确性、及时性和规范性等指标。

-根据评估结果，制定相应的改进方案，并向全体医疗工作者

通报评估结果。

第八章责任与处罚

1.责任划分

・医疗工作者对病历的书写、审核和管理负有直接责任，存在

失职、渎职行为的，应依据医院相关规定追究责任。

2.处罚措施

■对于因病历书写不规范、审核不严导致的医疗事故，应对相

关责任人给予相应的处罚，包括但不限于警告、罚款、降职等。

第九章附则

总结

医院病历质控制制度是确保医疗质和患者安全的重要保障。

通过规范病历书写、建立审核流程、加强病历管