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椎管内肿瘤切除术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，现居住于本市某社区。因“双下肢麻木无力2个月，加重伴行走困难1周”于202X年X月X日入院，入院编号：202X0XXX，住院科室：神经外科，床号：3床。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现双下肢麻木症状，初始表现为足底麻木，呈持续性，无明显疼痛，未引起重视，未进行特殊处理。随后麻木感逐渐向上蔓延至小腿，日常行走无明显影响，但长时间站立后需休息缓解。1周前上述症状明显加重，麻木感延伸至大腿，同时出现双下肢无力，行走时需借助拐杖支撑，伴腰背部持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠，口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解（VAS评分从7分降至5分）。为进一步诊治，患者前往我院门诊就诊，腰椎MRI检查提示“L3-L4椎管内占位性病变”，门诊以“椎管内肿瘤”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠受疼痛影响（每日睡眠时间约5h），大小便正常，体重无明显变化（近1个月体重波动±1kg）。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；10年前因“足月妊娠”行剖宫产术，术后恢复良好；无外伤史，无输血史；无药物过敏史，无食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史；月经规律，末次月经为入院前1周；家族史：父母健在，无神经系统疾病及肿瘤病史，否认遗传病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），BMI22.3kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（入院时需扶拐），查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统专科检查：

意识与认知：意识清楚，定向力正常（时间、地点、人物定向准确），记忆力、计算力正常（能准确回忆近1周事件，计算100-7=93，93-7=86）。

运动系统：双上肢肌力、肌张力正常（肌力5级，肌张力对称，无肌萎缩）；双下肢肌力：左下肢3级（可抬离床面，但不能对抗阻力），右下肢4级（可对抗轻度阻力），肌张力正常（无增高或降低）；膝反射、跟腱反射减弱（左侧更明显），腹壁反射正常；病理征未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征均为阴性）。

感觉系统：双下肢痛温觉减退（从足底至大腿中段，左侧减退范围大于右侧），触觉稍减退，位置觉、振动觉正常。

共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验双上肢正常，双下肢因肌力减退无法完成。

脑膜刺激征：颈抵抗阴性，克尼格征、布鲁津斯基征均阴性。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估腰背部疼痛，入院时VAS评分6分（疼痛明显，影响睡眠，但可忍受）。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围。

影像学检查：腰椎MRI（202X年X月X日，门诊）：L3-L4椎体水平椎管内可见类圆形占位性病变，大小约2.5cm×1.8cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶明显均匀强化，边界清晰，脊髓受压向右侧移位，L3-L4椎间盘未见明显突出，椎体骨质结构正常，未见骨质破坏。

其他检查：心电图：窦性心律，正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，未见明显异常；肺功能检查：通气功能正常，FEV1/FVC=85%。

（六）手术与术后初期情况

患者入院后完善各项术前检查，排除手术禁忌证（无严重心肺功能障碍、凝血功能异常等），于入院第3天（202X年X月X日）在全麻下行“L3-L4椎管内肿瘤切除术”。手术过程顺利，麻醉效果满意，术中出血约80ml，未输血，手术时长150min。术后患者安返神经外科监护病房，带入留置导尿管（引流尿液清亮，术后24h尿量约1800ml）、伤口引流管（引流液呈淡红色，术后24h引流量约120ml），颈胸腰支具固定（术后医嘱需佩戴3个月）。

术后初期评估：体温37.2℃，脉