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坐骨结节滑囊炎护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休会计，因“久坐后臀部疼痛3月余，加重伴活动受限1周”于2025年X月X日入院。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，否认传染性疾病史，本次入院意识清楚，精神尚可，饮食、睡眠受疼痛影响略有下降，大小便正常。

（二）主诉

久坐后臀部疼痛3月余，加重伴活动受限1周。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因出现久坐（超过1小时）后左侧臀部疼痛，疼痛性质为钝痛，局限于左侧坐骨结节区域，无放射痛，站立或缓慢行走10-15分钟后疼痛可自行缓解，夜间翻身时偶有疼痛，未影响睡眠。初始视觉模拟疼痛评分（VAS）为3分，患者未重视，仅自行在家进行局部热敷（每日1次，每次15分钟），症状无明显改善。1月前患者因家中事务增多，久坐时间延长（每日累计久坐6-8小时），臀部疼痛加重，VAS评分升至4分，遂前往社区卫生服务中心就诊，体格检查提示左侧坐骨结节处压痛阳性，给予“超声波理疗”（每日1次，每次20分钟）及“双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用”（每日2次，每次取3g涂抹疼痛部位）治疗2周，疼痛缓解不明显。

1周前患者疼痛进一步加重，久坐30分钟后即出现明显疼痛，VAS评分升至6分，站立行走需30分钟以上疼痛才能缓解，夜间翻身时疼痛频繁发作，导致睡眠中断（每晚因疼痛醒来2-3次），且出现上下楼梯时左侧臀部牵拉痛，步行500米后需停下休息，日常生活受到明显影响。为求进一步诊治，患者于2025年X月X日来我院骨科就诊，门诊体格检查示左侧坐骨结节处可触及约2cm×3cm大小肿块，质地稍硬，活动度差，压痛（+），无红肿，皮温正常；直腿抬高试验（-），“4”字试验（±）；腰椎X线片提示腰椎退行性改变（L3-L5椎体边缘骨质增生），左侧坐骨结节处骨皮质略毛糙；超声检查提示左侧坐骨结节滑囊增厚（厚度约5mm），内可见少量液性暗区（范围约1.8cm×2.5cm）。门诊以“左侧坐骨结节滑囊炎”收入院。

患者自发病以来，精神状态因疼痛影响略显焦虑，食欲较前下降（每日进食量较平时减少约1/4），睡眠质量差（每晚睡眠时间约5小时，较平时减少2小时），体重无明显变化（近3月体重波动±1kg），大小便正常。

（四）既往史

高血压病2级（诊断6年）：患者6年前体检时发现血压升高（收缩压150mmHg，舒张压95mmHg），无头晕、头痛等不适，就诊于我院心内科，确诊为“高血压病2级”，长期规律口服“硝苯地平缓释片（20mg，每日1次，早餐后服用）”，血压控制稳定，入院前1周自测血压波动于128-135/78-85mmHg。

膝关节骨关节炎（诊断3年）：3年前患者出现上下楼梯时膝关节酸痛，活动后缓解，无肿胀、畸形，我院骨科门诊检查膝关节X线片提示“膝关节退行性改变”，诊断为“膝关节骨关节炎”，未规律用药，仅在疼痛明显时口服“对乙酰氨基酚片（500mg，每日1次）”，症状可缓解。

否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

（五）个人史

职业史：患者退休前为企业会计，工作期间每日久坐办公6-8小时，坐姿多为弯腰含胸，办公椅为硬质座椅，无靠垫支撑；退休后每日久坐看电视、阅读时间约5-6小时，缺乏主动运动。

生活习惯：饮食规律，每日3餐，以米面为主食，每日摄入蔬菜约300g、水果约200g、蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉）约50g，无辛辣、油腻饮食偏好；每日饮水约1500ml；睡眠习惯良好，发病前每晚睡眠时间约7小时，睡眠质量佳；无运动习惯，仅偶尔散步（每周1-2次，每次15-20分钟）。

（六）家族史

父母均已故（父亲因“肺癌”去世，母亲因“脑出血”去世），无兄弟姐妹，子女身体健康，否认家族中有与患者类似的臀部疼痛疾病史，否认遗传性疾病、传染性疾病史。

二、护理评估

（一）一般评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/81mmHg；入院后每日监测2次，生命体征均维持在正常范围（体温36.2-36.8℃，脉搏75-82次/分，呼吸18-20次/分，血压128-135/78-83mmHg）。

身体形态：身高158cm，体重62kg，体重指数（BMI）=62/（1.58×1.58）≈24.8kg/m2，属于超重范围（正常BMI18.5-23.9kg/m2）；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、破损，毛发分布均匀，无脱发；全身淋巴结未触及肿大；头颅、五官无畸形，结膜无充