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苯二氮?类药物戒断个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，某中学语文教师，育有1子（18岁，在读高三）。主诉“间断头晕、心慌、失眠2月余，加重伴肢体震颤3天”，于202X年X月X日由家属陪同入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好，家族中无精神疾病或药物依赖病史。

（二）现病史与用药史

患者2年前因“高三教学任务重+孩子升学压力大”出现持续性焦虑、入睡困难，表现为“躺下后2-3小时才能睡着，夜间易醒3-4次，醒后难以再次入睡”，白天伴注意力不集中、记忆力下降。当地社区医院诊断为“广泛性焦虑障碍伴睡眠障碍”，开具艾司唑仑片（1mg/片），医嘱“每晚睡前服用1片”。服药1个月后患者自觉睡眠改善，可维持5-6小时睡眠，但停药后失眠、焦虑症状反复，遂自行增加剂量至“每晚2片”，此后规律服药2年，未定期复诊调整方案。

1个月前患者听闻“长期吃安眠药会成瘾”，自行突然停药，停药第3天出现头晕、心慌，夜间失眠加重，需“靠数羊、听音乐熬到凌晨3-4点才能睡1-2小时”；1周前出现食欲下降，每日进食量较前减少1/3，伴乏力、烦躁；3天前上述症状加重，出现双手不自主细震颤，持物时明显（如端水杯时水易洒出），偶有胸闷、出汗，无恶心呕吐、意识障碍，家属担心其病情，遂送至我院精神科就诊，门诊以“苯二氮?类药物依赖综合征（艾司唑仑）、药物戒断反应”收入院。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温37.2℃（腋温），脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压145/95mmHg；身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2。意识清楚，精神萎靡，面色稍苍白；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；甲状腺未触及肿大，无血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双手平举时可见细震颤，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；步态稳，无共济失调。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L（均正常）；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L（肝肾功能、电解质、血糖均正常）；甲状腺功能：FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L，TSH2.1mIU/L（排除甲状腺功能异常）。

影像学与心电图：头颅CT示“脑实质未见明显异常，脑室系统无扩张”；心电图示“窦性心动过速，心率102次/分，ST-T段未见异常”（排除心脏器质性病变）。

精神科量表评估：入院当天采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分28分（重度焦虑，标准：≥29分极重度，21-28分重度，14-20分中度，7-13分轻度，＜7分无焦虑）；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分15分（轻度抑郁，标准：≥35分重度，20-34分中度，8-19分轻度，＜8分无抑郁）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分18分（严重睡眠障碍，标准：＞15分严重，8-15分中度，＜8分正常）；药物依赖评估量表（SDS）评分8分（中度药物依赖，标准：10-12分重度，7-9分中度，4-6分轻度，＜4分无依赖）。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查、辅助检查及量表评估结果，结合护理评估，确定以下护理问题与诊断：

（一）睡眠形态紊乱：与苯二氮?类药物戒断导致中枢神经兴奋性增高有关

患者入院时PSQI评分18分，主诉“近3天每日睡眠时长仅1-2小时，入睡困难、易醒”，夜间频繁翻身、叹气，白天精神萎靡、哈欠频繁，符合“睡眠形态紊乱”的护理诊断，相关因素为药物戒断后γ-氨基丁酸（GABA）受体活性下降，中枢神经抑制作用减弱，兴奋性相对增高，导致睡眠调节紊乱。

（二）焦虑：与药物戒断反应（头晕、心慌、震颤）及对疾病预后担忧有关

患者HAMA评分28分，表现为“担心戒断症状无法缓解”“害怕影响教学和孩子升学”，交谈时语速快、双手紧握，偶有坐立不安，夜间因焦虑加重失眠；同时，头晕、心慌、震颤等戒断症状进一步强化焦虑情绪，形成“症状-焦虑-症状加重”的恶性循环，符合“焦虑”的护理诊断。

（三）有受伤的风险：与肢体震颤、头晕及睡眠不足导致的注意力不集中有关