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肺结节病多系统受累个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，因“反复咳嗽、活动后气短3月余，伴皮肤红斑1月、双眼干涩2周”于202X年X月X日入院。患者入院时神志清楚，精神尚可，体型中等，营养状态良好，步入病房，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现反复干咳，无咳痰、咯血，活动后（如爬3层楼梯、快走500米）出现气短，休息5-10分钟后可缓解，未予重视。1月前双下肢伸侧出现散在红色结节，伴轻微压痛，无瘙痒，当地医院诊断为“过敏性紫癜”，给予抗过敏治疗（具体药物不详），症状无明显缓解。2周前出现双眼干涩、偶有异物感，无视力下降、视物模糊，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺结节病？”收入呼吸内科。

入院时患者仍有干咳，活动后气短较前加重（爬2层楼梯即出现），双下肢红色结节无明显变化，双眼干涩感明显。病程中患者食欲尚可，睡眠良好，二便正常，体重近3月无明显变化（体重指数22.5kg/m2）。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无结核、肝炎等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事教师工作，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。

家族史：父母健在，无肺结节病、肿瘤等遗传性疾病史，子女身体健康。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）94%（室内空气）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，语言流利，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。

皮肤黏膜：双下肢伸侧可见散在直径0.5-1.5cm红色结节，质地较硬，压痛（+），无破溃、渗液；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可，无水肿。

眼部：双眼结膜轻度充血，眼睑无水肿，眼球运动正常，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；患者诉双眼干涩，偶有异物感，无畏光、流泪。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量细湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢脊柱：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞58.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞32.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血生化：白蛋白38.5g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血钙2.35mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

炎症指标：血沉（ESR）28mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）12.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

肺结节病相关指标：血管紧张素转换酶（ACE）65U/L（正常参考值15-60U/L），抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

结核相关检查：结核菌素试验（PPD）阴性，痰抗酸杆菌涂片及培养均阴性。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.8L（占预计值82%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.1L（占预计值78%），FEV?/FVC75%（正常参考值≥70%），一氧化碳弥散量（DLco）76%（占预计值，正常参考值≥80%），提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能轻度下降。

影像学检查：

胸部CT：双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，直径约1.5-2.0cm，边界清晰，无明显坏死；双肺上叶多发磨玻璃结节，直径3-8mm，部分融合，双肺下叶可见少量条索影，无胸腔积液。

胸部增强CT：双肺门及纵隔淋巴结均匀强化，双肺结节灶无明显强化，符合非干酪性肉芽肿影像学表现。

专科检查：

皮肤活检：取双下肢红色结节组织行病理检查，示真皮层非干酪性肉芽肿，伴少量淋巴细胞浸润，符合肺结节病皮肤受累表现。

眼部检查：双眼结膜刮片未见异常细胞，泪膜破裂时间5秒（正常参考值≥10秒），角膜