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铸工尘肺Ⅰ期护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，育有1子1女，均已成年。患者职业为铸造厂造型工，工龄23年，主要从事砂型制作、合箱等工作，工作环境中铸造粉尘浓度较高，日常作业时仅佩戴普通棉纱口罩，防护措施不完善。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现阵发性干咳，以晨起时症状尤为明显，无咳痰、胸痛、咯血等不适，活动后偶感胸闷，休息后可自行缓解，当时未引起重视，未前往医院就诊。3个月前，患者咳嗽症状逐渐加重，开始出现白色黏液痰，每日痰液量约5-10ml，胸闷症状也随之加剧，爬3层楼梯后即出现明显气短，休息5-10分钟后症状可稍有缓解，仍未及时就医。1周前，患者因受凉后咳嗽、咳痰症状进一步加重，痰液颜色无明显变化，但痰液黏稠度增加，不易咳出，活动后气短症状明显加重，日常行走100米左右即需停下休息，为求进一步诊治，遂前往我院就诊，门诊以“疑似尘肺”收入呼吸内科病房。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略有下降，每日主食摄入量约200g，较发病前减少50g左右；睡眠质量一般，偶因夜间咳嗽影响入睡，每晚睡眠时间约6-7小时；大小便正常；体重近3个月来下降约3kg，目前体重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m2。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压达150/95mmHg，确诊后规律服用缬沙坦胶囊80mg，每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg之间，无明显头晕、头痛等不适症状。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史。除职业性铸造粉尘接触史外，无其他粉尘、化学毒物、放射性物质接触史。有吸烟史20年，每日吸烟10支，5年前因咳嗽症状自行戒烟，戒烟后未再复吸；偶饮少量白酒，每月饮酒1-2次，每次饮酒量约50ml，无酗酒史；否认吸毒史。

家族史：父亲患有慢性支气管炎，母亲身体健康，无慢性疾病史；子女均身体健康，无呼吸系统疾病及遗传性疾病史；否认家族中有类似尘肺疾病患者，否认遗传病及传染病史。

（五）辅助检查

胸片（入院当日，我院）：双肺中下野可见散在分布的直径2-3mm类圆形结节影，结节密度较高，边界清晰，肺门结构清晰，心影大小、形态正常，肋膈角锐利，符合铸工尘肺Ⅰ期改变（依据GBZ70-2015《尘肺病诊断标准》）。

胸部CT（入院第2日，我院）：双肺中下叶胸膜下及肺内散在分布微小结节影，部分结节周围伴轻度纤维化改变，未见明显肿块影、胸腔积液及胸膜增厚征象，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

肺功能检查（入院第3日，我院）：用力肺活量（FVC）3.6L，占预计值85.7%（预计值4.2L）；第1秒用力呼气容积（FEV?）2.8L，占预计值80%（预计值3.5L）；FEV?/FVC77.8%；肺一氧化碳弥散量（DLco）75%预计值。提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能轻度下降。

血气分析（入院第3日，我院，未吸氧状态）：pH7.42，动脉血氧分压（PaO?）85mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，碳酸氢根离子（HCO??）24mmol/L，剩余碱（BE）0.5mmol/L，血氧饱和度（SPO?）92%。提示氧合功能基本正常，无酸碱平衡紊乱。

血常规（入院当日，我院）：白细胞计数（WBC）6.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）62%，淋巴细胞比例（L）35%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×10?/L。各项指标均在正常参考范围内，无明显感染及贫血征象。

生化检查（入院当日，我院）：血清白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。肝肾功能、电解质、血糖均正常。

痰培养+药敏试验（入院第4日，我院）：培养结果为正常口腔菌群，无致病菌生长，药敏试验无细菌敏感药物。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统评估

呼吸功能：患者入院时呼吸频率20次/分，呼吸节律规整，呼吸深度正常，无呼吸急促、呼吸浅慢等异常呼吸模式。采用改良英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难分级，患者平地快步行走或爬缓坡时出现气短，分级为1级。未吸氧状态下SPO?92%，吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min）后SPO?升至95%-96%。

呼吸道症状：患者主诉晨起咳嗽明