肺诺卡菌病联合用药个案护理.docxVIP

肺诺卡菌病联合用药个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，45岁，已婚，务工人员，因“咳嗽、咳痰伴发热10天，加重伴呼吸困难3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（入院前糖化血红蛋白7.8%），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）现病史

患者10天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现黄色黏痰，量约50ml/d，偶伴痰中带血丝，同时出现发热，体温波动于38.0-39.5℃，以午后及夜间明显，自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无缓解。3天前上述症状加重，咳嗽频率增加，咳痰量增至80ml/d，痰中血丝增多，出现活动后呼吸困难，休息时稍缓解，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊，查血常规示白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞85.6%；胸部X线片示“右肺下叶大片阴影”，给予“头孢哌酮舒巴坦钠”静脉滴注治疗2天，症状无改善，为求进一步诊治转入我院。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，SpO?89%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，体型中等，口唇轻度发绀，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞89.2%，淋巴细胞8.5%，血红蛋白128g/L，血小板265×10?/L，C反应蛋白112mg/L，降钙素原2.3ng/ml。

血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22.5mmol/L，BE-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症。

胸部CT：右肺下叶见大片实变影，范围约5.2cm×6.8cm，内见直径约0.8cm小空洞形成，周围伴斑片状渗出影，左肺未见明显异常，纵隔淋巴结无肿大，无胸腔积液。

痰培养+药敏：第1次痰培养（入院第2天）检出诺卡菌属，第2次痰培养（入院第4天）再次检出诺卡菌属，药敏结果示对复方磺胺甲噁唑、阿米卡星敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星中介，对青霉素耐药。

肝肾功能：ALT32U/L，AST28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Scr86μmol/L，白蛋白34.5g/L。

血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L。

心电图：窦性心动过速，心率106次/分，无ST-T段异常。

（五）诊断与治疗方案

入院诊断：①肺诺卡菌病（右肺下叶）；②2型糖尿病；③轻度低氧血症。

治疗方案：①抗感染：给予复方磺胺甲噁唑片1.0gpotid（餐后服用），阿米卡星注射液0.4givgttqd（溶于0.9%氯化钠注射液250ml，滴注时间60-90分钟）；②纠正低氧血症：鼻导管吸氧2L/min；③控制血糖：将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，加用胰岛素注射液（门冬胰岛素），三餐前分别注射6U、8U、6U，睡前注射甘精胰岛素8U；④对症支持：给予氨溴索注射液30mgivgttbid（止咳化痰），补液（0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g）ivgttqd，维持水电解质平衡。

二、护理问题与诊断

根据患者入院时病情及治疗过程，结合评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）生理层面护理问题

气体交换受损：与肺组织感染导致右肺下叶实变、空洞形成，通气/血流比例失调有关，依据为患者SpO?89%（未吸氧），PaO?68mmHg，口唇轻度发绀，活动后呼吸困难。

体温过高：与诺卡菌感染引起机体炎症反应有关，依据为患者入院时体温38.9℃，血常规示白细胞、中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原异常增高。

有感染扩散的风险：与肺内感染未有效控制、患者糖尿病导致免疫功能低下有关，依据为患者咳痰量多且带血丝，感染指标显著升高，血糖控制不佳。

药物不良反应风险：①与服用复方磺胺甲噁唑有关，可能出现皮疹、肝损伤、白细胞减少、肾损伤；②与使用阿米卡星有关，可能出现耳毒性、肾毒性，依据为两种药物均有明确不良反应报道，且患者需长期用药（预计抗感染疗程6个月）。

营养失调（低于机体需要量）：