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脑疝个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“突发头痛伴呕吐2小时，意识障碍1小时”入院。患者2小时前无明显诱因出现剧烈头痛，呈炸裂样，随后出现频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。1小时前家属发现患者呼之不应，遂紧急送至我院急诊科。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏60次/分，呼吸12次/分，血压180/100mmHg。意识呈浅昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，病理征阳性。头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构向左侧偏移约1.5cm，右侧侧脑室受压明显。初步诊断为：右侧基底节区脑出血并脑疝形成。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者既往有高血压病史10年，最高血压达190/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不佳，未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

家族史：患者父亲有高血压病史，母亲身体健康，家族中无其他遗传性疾病史。

生活习惯：患者长期吸烟，每日约20支，饮酒史15年，每日饮白酒约100ml。饮食偏好高盐、高脂食物，缺乏运动，体重指数（BMI）为28.5kg/m2，属于肥胖范畴。

（二）身体评估

神经系统评估：患者意识障碍，GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分）。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大固定，对光反射消失，提示右侧小脑幕切迹疝形成。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征可疑阳性。

生命体征评估：患者入院时血压180/100mmHg，脉搏60次/分，呼吸12次/分，体温36.8℃。随着病情进展，患者血压逐渐升高，最高达200/110mmHg，脉搏减慢至50次/分，呼吸浅慢，提示颅内压持续增高。

其他系统评估：患者双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

（三）辅助检查评估

头颅CT：右侧基底节区可见高密度影，出血量约60ml，中线结构向左侧偏移约1.5cm，右侧侧脑室受压变形，提示脑出血并脑疝形成。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示可能存在应激性炎症反应。凝血功能检查正常。肝肾功能、电解质检查基本正常。血糖5.8mmol/L，在正常范围内。

三、护理问题

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑疝形成有关。

颅内压增高：与脑出血后脑组织水肿、血肿占位效应有关。

有受伤的危险：与意识障碍、肢体活动障碍有关。

潜在并发症：脑疝加重、肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成等。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、不能自主进食有关。

四、护理目标

患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐渐提高。

患者颅内压控制在正常范围内，生命体征平稳。

患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

五、护理措施

（一）急救护理

保持呼吸道通畅：立即给予患者头偏向一侧，清除口腔及鼻腔内分泌物，防止呕吐物误吸。给予面罩吸氧，氧流量4-6L/min，监测血氧饱和度。若患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降，及时配合医生进行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，维持有效的气体交换。

降低颅内压：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，以减轻脑水肿，降低颅内压。同时，给予呋塞米20mg静脉注射，与甘露醇交替使用，增强脱水效果。密切观察患者尿量及肾功能变化，防止肾功能损害。

控制血压：患者血压过高，遵医嘱给予硝普钠静脉泵入，根据血压变化调整泵速，将血压控制在160/90mmHg左右，避免血压过低导致脑灌注不足。

做好术前准备：患者脑疝形成，需紧急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。立即完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，备皮、备血，通知手术室做好手术准备。

（二）术后护理

病情观察：术后密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，每15-30分钟记录一次。观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，及时报告医生处理。

体位护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者意识清醒、生命体征平稳后，可抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

引流管护理：妥善固定头部引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有颅内再出血，及时报告医生处理。严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋，防止颅内感染。

呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰。若患者痰液黏稠，给予