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非结核分枝杆菌感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女，65岁，退休人员，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促3月余，加重伴发热1周”于2024年10月15日入院。患者无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史，日常生活可自理，家庭支持良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，起初为间断性干咳，后逐渐出现白色黏痰，每日痰量约5-10ml，活动后（如步行200米）出现胸闷气促，休息5-10分钟后可缓解，未予重视及规范治疗。1周前上述症状明显加重，咳嗽频率增加，痰液转为黄色脓痰，每日痰量增至20-30ml，伴发热，最高体温达38.9℃，多在夜间出现，发热时伴乏力、肌肉酸痛及食欲减退，每餐进食量较前减少约1/3。在外院就诊时，予“头孢呋辛钠注射液2.0g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗3天，症状无明显缓解，仍反复发热，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收入呼吸内科。

（三）既往史与个人史

既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。无高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；无手术、外伤史；无输血史；无药物、食物过敏史。个人史无特殊，无传染病接触史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏胖（体重60kg，身高158cm，BMI24.0kg/m2）。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数11.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比12.5%（正常参考值20.0-40.0%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）65.2mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.5mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L）；肝肾功能示谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；痰涂片抗酸染色阳性；痰培养+药敏结果示培养出鸟分枝杆菌（非结核分枝杆菌），对克拉霉素、乙胺丁醇敏感，对利福平中介，对异烟肼耐药。

影像学检查：胸部CT示右下肺见斑片状、条索状高密度影，边界模糊，内见小空洞形成，空洞直径约0.8cm，洞壁较薄，双肺散在少许条索影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.3L，第一秒用力呼气容积（FEV?）1.5L，FEV?/FVC68%（正常参考值＞70%），FEV?占预计值62%（正常参考值＞80%），提示轻度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与鸟分枝杆菌感染导致肺部炎症，引起肺通气、换气功能障碍有关。依据：患者活动后胸闷气促，休息后缓解，入院时SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min），胸部CT示右下肺感染伴空洞形成，肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍。

（二）清理呼吸道无效

与气道内分泌物增多、黏稠，患者咳嗽无力（因乏力导致肌肉力量下降）有关。依据：患者反复咳嗽，咳黄色脓痰，每日痰量20-30ml，右下肺可闻及湿性啰音，痰液黏稠不易咳出。

（三）体温过高

与鸟分枝杆菌感染引发机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.6℃，血常规示白细胞及中性粒细胞计数升高，CRP、PCT