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2025版脑卒中指南

脑卒中作为全球致残、致死的主要疾病之一，其防控需贯穿院前识别、急性期救治、二级预防及长期康复全程。基于近年循证医学进展及临床实践优化，以下从关键环节梳理2025版核心管理策略。

一、快速识别与院前处置

及时识别是缩短救治时间的关键。推荐采用FAST-ED评估法：F（Face，面部不对称）、A（Arm，手臂无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，立即送医），新增E（Eyes，视力障碍）与D（Dizziness，平衡障碍）以覆盖不典型症状。院前急救人员需在接触患者5分钟内完成初步评估，重点记录症状onsettime（症状出现时间或最后正常时间）、NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）及基础生命体征（血压、心率、血氧）。

血压管理需避免过度干预。收缩压（SBP）＜220mmHg或舒张压（DBP）＜120mmHg时，除非合并急性心肌梗死、主动脉夹层等，否则不建议院前降压；SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg时，可谨慎使用拉贝洛尔（10-20mg静脉注射，10分钟后可重复）或尼卡地平（5mg/h起始，根据血压调整），目标将SBP降低15%左右（如从220mmHg降至187mmHg），避免降幅过大（＞25%）导致脑灌注不足。

转运策略强调绕行医院原则：若患者符合血管内治疗指征（如大血管闭塞），优先转运至有取栓能力的卒中中心；若仅能静脉溶栓，选择最近的具备溶栓资质的医院，同时通过急救系统提前通知目标医院启动绿色通道。

二、急性期精准评估与治疗

（一）缺血性脑卒中

1.影像学评估

入院后10分钟内完成头颅CT平扫，排除出血。若CT未见明显梗死灶且发病时间窗允许（≤24小时），需加做CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）评估大血管情况；有条件者可行多模式CT（CT平扫+CT灌注）或MRI（DWI+PWI），明确梗死核心（CBF＜30%正常）与缺血半暗带（CBV正常但MTT延长），为超时间窗患者的血管内治疗提供依据。

2.静脉溶栓

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）仍是急性期首选，剂量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注1小时。时间窗严格限定为发病4.5小时内（基于ECASS-III研究证据），醒后卒中（症状发现时间与最后正常时间间隔＞4.5小时）若DWI病灶体积＜21ml且PWI/DWI不匹配＞1.8，可在发病6小时内谨慎使用。

禁忌证更新：近3个月内有颅内出血或重大手术史、血小板＜100×10?/L、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L、SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg（经降压处理后仍未达标）。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，需密切监测神经功能变化及出血迹象（如意识恶化、头痛加重）。

3.血管内治疗

大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等）患者，若符合以下条件应尽早实施机械取栓：①发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，基于DAWN、DEFUSE-3研究）；②NIHSS评分≥6分（前循环）或≥8分（后循环）；③梗死核心体积＜70ml（CT灌注或MRI评估）；④ASPECTS评分≥6分（CT平扫）。

技术要点：首选支架取栓装置（如Solitaire、Trevo），目标在股动脉穿刺后90分钟内实现mTICI2b/3级血流再通。麻醉方式优先选择清醒镇静（减少全身麻醉对神经功能评估的干扰），但合并严重躁动或后循环梗死患者可选择全身麻醉。术后24小时内控制SBP在140-180mmHg，避免低血压（SBP＜130mmHg）导致再灌注损伤。

（二）出血性脑卒中

1.脑出血

首要目标是控制血肿扩大。发病6小时内的患者，若收缩压＞140mmHg，推荐将SBP快速降至140mmHg（目标130-140mmHg），药物选择尼卡地平（2-12mg/h静脉输注）或艾司洛尔（50-200μg/kg/min），避免血压波动过大（需每15分钟监测1次）。

止血治疗仅适用于凝血功能异常者：华法林相关出血给予维生素K（5-10mg静脉注射）联合凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）；新型口服抗凝药（NOACs）相关出血使用特异性逆转剂（如达比加群用依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂用AndexanetAlfa）；血小板功能障碍者输注血小板（1个治疗量）。

手术指征：幕上血肿＞30ml且GCS评分≤12分，或血肿破入脑室伴脑积水；小脑血肿＞10ml且出现脑干受压或脑积水；脑叶血肿＞50ml且位于功能区。手术方式优先选择微创穿刺引流（创伤小、恢复快），基底节区深部血肿可考虑神经内镜辅助清除。

2.蛛网膜下腔出血（SAH）

确诊依赖头颅CT（急性期敏感性＞95%），CT阴性