左束支传导阻滞护理查房记录.docxVIP

左束支传导阻滞护理查房记录

一、病史简介

（一）基本资料

患者张某，女性，58岁，因“反复胸闷、气短3天，加重伴夜间憋醒1天”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，长期口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，否认冠心病、心肌病等其他慢性病史。家族中其母亲有高血压病史，父亲已故（死因不详），无遗传性疾病史。

（二）主诉

反复胸闷、气短3天，加重伴夜间憋醒1天。

（三）现病史

患者3天前因家务劳动（擦玻璃、拖地）后出现胸骨后闷胀感，伴轻微气短，无胸痛、心悸、头晕，休息约10分钟后症状缓解，未引起重视。2天前上述症状再次出现，活动量较前减少（仅步行至小区超市，约150米）即诱发，休息后缓解时间延长至15-20分钟，仍未就医。1天前夜间睡眠时突然憋醒，需坐起并开窗通风约30分钟后症状缓解，夜间反复憋醒2次，伴心悸，自觉心跳“又快又乱”，无胸痛、大汗、咯血。次日晨起后胸闷、气短症状持续存在，步行至社区医院就诊，查心电图示“窦性心律，完全性左束支传导阻滞，HR92次/分”，心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），BNP890pg/mL（正常参考值100pg/mL）。社区医院建议转上级医院进一步诊治，遂来我院急诊，急诊以“完全性左束支传导阻滞、心功能不全、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入心内科病房。

患者自发病以来，精神状态差，食欲下降（每日进食量约为平时的1/2），睡眠差（夜间憋醒影响睡眠，总睡眠时间约4小时），大小便正常，近3天体重无明显变化。

（四）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，心律不齐，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音。双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围约2.5cm×2.5cm。心尖部可触及轻度抬举样搏动，心界向左下扩大，心率88次/分，心律不齐，可闻及偶发早搏（约3次/分），心音强弱不等，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。双下肢轻度凹陷性水肿（膝关节以下），双侧足背动脉搏动减弱但对称。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院急诊）：窦性心律，心率88次/分，QRS波时限0.14s，V1-V3导联呈rS型，S波粗钝，V5-V6导联呈R型，R波顶端切迹，可见偶发室性早搏，ST-T段：V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，符合“完全性左束支传导阻滞、偶发室性早搏、心肌缺血”表现。

心脏超声（入院第2天）：左房前后径38mm（正常参考值27-38mm），左室舒张末期内径58mm（正常参考值女性50mm），左室收缩末期内径42mm，室间隔厚度11mm（正常参考值8-11mm），左室后壁厚度10mm，左室射血分数（LVEF）42%（正常参考值50%）；左室壁运动不协调，室间隔及左室前壁运动幅度减低；二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流；E/A比值0.8（正常参考值1.0），提示左室舒张功能减退。

实验室检查：

心肌酶谱（入院当天）：肌钙蛋白I0.08ng/mL（↑），CK-MB25U/L（↑），肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值40-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）230U/L（正常参考值109-245U/L）。

BNP（入院当天）：890pg/mL