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皮肤鳞状细胞癌Ⅲ级个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王女士，女性，65岁，退休教师，籍贯山东省青岛市，现居住于市南区。既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），血糖控制不稳定（空腹血糖波动于7.2-9.5mmol/L）；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，长期从事户外园艺活动，日晒暴露时间较长；家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者于入院前6个月发现背部肩胛区出现一“黄豆大小”暗红色丘疹，伴轻微瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状无缓解，且病灶逐渐增大、变硬。入院前1个月，病灶中央出现破溃，伴少量渗血及脓性分泌物，触痛明显，夜间疼痛影响睡眠（VAS疼痛评分7分）。为进一步诊治，患者于2025年3月10日就诊于我院皮肤科，门诊行病灶组织活检，病理提示“皮肤鳞状细胞癌Ⅲ级”，遂以“皮肤鳞状细胞癌（背部，T2N0M0）”收入院，拟行“背部皮肤癌扩大切除术+局部皮瓣转移修复术”。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m2。意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：背部肩胛区可见一大小约3.5cm×4.2cm的不规则肿物，边界不清，质地硬，表面破溃，覆盖黄褐色痂皮，痂下可见少量淡红色渗液，触之易出血，压痛（+）；肿物周围皮肤红肿，范围约5cm×6cm，皮温稍高；全身其他部位皮肤未见明显皮疹、溃疡及色素异常，巩膜无黄染，口唇黏膜红润，甲床无苍白。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大，无压痛。

其他系统：头颅、五官无异常；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；脊柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

病理检查（2025年3月12日，门诊活检标本）：送检“背部肿物”组织镜下见大量异型鳞状上皮细胞，排列紊乱，核大深染，核仁明显，核分裂象多见（6-9个/10HPF），可见角化珠形成，肿瘤细胞侵犯至真皮深层，局部累及皮下脂肪组织，未见明确脉管癌栓及神经侵犯；免疫组化结果：CK5/6（+）、P63（+）、Ki-67（增殖指数约60%）、S-100（-）、Melan-A（-），病理诊断：皮肤鳞状细胞癌Ⅲ级（分化差）。

影像学检查：①胸部CT（2025年3月13日）：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，胸腔无积液；②腹部超声（2025年3月13日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大；③背部肿物超声（2025年3月13日）：肿物深度约1.8cm，未累及胸壁肌肉层，周围未见明显肿大淋巴结。

实验室检查：①血常规：白细胞6.9×10?/L，中性粒细胞百分比64.5%，血红蛋白128g/L，血小板225×10?/L；②肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素13.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；③血糖：空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.6%；④凝血功能：凝血酶原时间11.8秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.1g/L，D-二聚体0.3mg/L；⑤肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.8ng/mL（参考值0-2.5ng/mL）。

（五）病情评估总结

患者确诊为皮肤鳞状细胞癌Ⅲ级（背部，T2N0M0），肿瘤分化差，局部侵犯较深（累及皮下脂肪），伴溃疡形成及疼痛；合并2型糖尿病，血糖控制不佳，可能影响术后创面愈合；患者对疾病预后存在焦虑情绪，对手术及术后护理知识缺乏；无远处转移及淋巴结转移，手术切除为主要治疗手段，术后需重点关注创面愈合、疼痛控制及糖尿病管理。

二、护理问题与诊断

依据患者入院时的病情评估，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：与皮肤癌病灶侵犯背部神经、组织破溃及炎症刺激有关，表现为患者主诉背部持续性疼痛，VAS评分7分，夜间疼痛影响睡眠。

皮肤完整性受损：与皮肤鳞状细胞癌病灶破溃、肿瘤组织侵犯正常皮肤有关，表现为背部肩胛区3.5cm×4.2cm破溃创面，伴渗液及出血，周围皮肤