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巴尔通体病贫血治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，农民，家住郊区山林附近，日常以务农、打理果园为生，有长期户外活动史，1个月前曾在果园劳作时被蜱虫叮咬右下肢，当时自行拔除蜱虫，未做进一步消毒处理。患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者因“乏力、面色苍白2周，加重伴发热3天”于202X年X月X日入院。2周前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解，同时发现面色、睑结膜苍白，未引起重视，未前往医院就诊。3天前上述症状明显加重，轻微活动即感胸闷、头晕，且出现发热，体温最高达38.5℃，呈间歇性发热，热型不规则，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但乏力、苍白症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规提示“血红蛋白65g/L，红细胞2.3×1012/L”，以“中度贫血原因待查”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病接触史。个人生活规律，无吸烟、饮酒史，饮食以清淡为主，近2周因乏力、食欲下降，每日进食量约为平时的1/2。月经周期规律，经量正常，无月经过多情况。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重52kg，身高158cm。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，右下肢叮咬部位可见直径约0.5cm色素沉着斑，无红肿、渗液。

淋巴结：双侧颈部可触及2枚直径约1.0cm×0.8cm淋巴结，质软，活动度可，无压痛；腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：血红蛋白（Hb）65g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞计数（RBC）2.3×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），红细胞压积（HCT）20.5%（正常参考值35-45%），平均红细胞体积（MCV）89.1fL（正常参考值82-100fL），平均红细胞血红蛋白量（MCH）28.3pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）318g/L（正常参考值316-354g/L），白细胞计数（WBC）8.5×10?/L（正常参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞比例（N%）72%（正常参考值40-75%），淋巴细胞比例（L%）25%（正常参考值20-50%），血小板计数（PLT）220×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

生化检查（入院当日）：总蛋白65g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（正常参考值40-55g/L），球蛋白30g/L（正常参考值20-35g/L），谷丙转氨酶（ALT）28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），肌酐（Cr）65μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

病原学检查（入院第2日）：血清巴尔通体IgM抗体阳性（滴度1:160），巴尔通体IgG抗体阴性；外周血涂片经吉姆萨染色后，在红细胞表面及血浆中检出少量巴尔通体；实时荧光定量PCR检测外周血巴尔通体DNA阳性（Ct值28.5），确诊为巴尔通体感染。

骨髓穿刺检查（入院第3日）：骨髓增生活跃，粒系占比45%，各阶段比例及形态大致正常；红系占比42%，以中晚幼红细胞增生为主