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白癜风合并黑色素瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“发现左足底黑色肿物进行性增大3个月，伴局部疼痛1周”入院。患者既往有白癜风病史20年，全身多处皮肤出现色素脱失斑，曾在外院接受外用他克莫司软膏、卤米松乳膏治疗，皮损控制效果不佳，仍有新发色素脱失斑。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现左足底内侧有一约0.8cm×1.0cm的黑色斑点，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。此后黑色斑点逐渐增大，质地变硬，表面变得粗糙，1周前开始出现局部按压痛，行走时疼痛加重，影响日常活动，遂至我院就诊。门诊行皮肤镜检查提示“左足底恶性黑色素瘤可能”，为进一步诊治收入我科。入院时患者精神状态欠佳，睡眠质量差，夜间因疼痛易醒，食欲尚可，二便正常，体重近3个月无明显变化。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身皮肤黏膜：全身皮肤可见散在大小不一的色素脱失斑，边界清晰，形态不规则，以躯干、四肢伸侧为主，部分脱失斑处毛发变白；左足底内侧可见一约2.5cm×3.0cm的黑色肿物，边界不规则，呈锯齿状，表面粗糙伴轻度脱屑，质地较硬，活动度差，与周围组织粘连不明显，按压时患者诉疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）为6分；肿物周围皮肤无明显红肿、渗液，双侧腹股沟淋巴结未触及肿大；其余皮肤黏膜无异常。

系统检查：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见阳性体征。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：S-100蛋白阳性（浓度2.8ng/mL，参考值0-0.15ng/mL），HMB-45阳性，Ki-67指数约30%（参考值5%），癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（参考值0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL（参考值0-20ng/mL）。

影像学检查：皮肤镜检查：左足底肿物可见不规则色素网络、点状血管及小溃疡形成，符合恶性黑色素瘤典型表现；足部MRI：左足底肿物累及皮下脂肪层，最大浸润深度约5mm，未见骨组织侵犯，双侧腹股沟淋巴结无肿大；全身PET-CT：未见脑、肺、肝等远处器官转移征象，全身其余部位白癜风皮损无特殊异常。

病理检查：在局部麻醉下行左足底肿物切除活检术，病理结果提示“（左足底）恶性黑色素瘤，Clark分级Ⅳ级，Breslow厚度3.5mm，可见少量核分裂象，无脉管侵犯”。

（五）病情评估

患者目前确诊为“左足底恶性黑色素瘤（Ⅳ级，Breslow3.5mm）、白癜风（泛发型）”，黑色素瘤处于局部进展期，无远处转移，具备手术治疗指征；同时存在全身多处白癜风皮损，皮肤屏障功能受损，增加感染风险；患者因疾病预后不确定性及疼痛影响，存在明显焦虑情绪，需在治疗期间兼顾肿瘤治疗与皮肤护理、心理干预。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

相关因素：左足底恶性黑色素瘤病灶存在，表面粗糙伴潜在破溃风险；全身泛发型白癜风导致皮肤色素脱失，皮肤屏障功能减弱，易受外界刺激损伤。

临床表现依据：左足底有2.5cm×3.0cm黑色肿物，表面粗糙；全身散在色素脱失斑，部分区域皮肤干燥，患者偶有搔抓行为。

（二）慢性疼痛

相关因素：黑色素瘤病灶侵犯足底周围神经组织，行走时病灶受压加重疼痛；患者对疼痛的感知与心理焦虑状态相互影响，加剧疼痛感受。

临床表现依据：患者左足底按压痛明显，VAS评分6分，行走时疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠，每日夜间觉醒次数2-3次。

（三）焦虑

相关因素：对恶性黑色素瘤预后担忧，担心治疗效果及治疗后生活质量；对白癜风病情控制不佳存在顾虑，害怕皮损进一步加重；缺乏疾病相关知识，对治疗过程中的未知情况产生恐惧。

临床表现依据：患者入院时精神紧张，语速加快，主动询问“肿瘤会不会扩散”“能不能治好”等问题；采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；睡眠质量差，入睡困难，需30分钟以上才能入睡。

（四）知识缺乏

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