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膀胱过度活动症行为疗法查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，52岁，退休教师，身高158cm，体重78kg，BMI31.2kg/m2（超重）。于2025年3月10日因“尿频、尿急伴漏尿3个月，加重1周”入院。患者已婚，育有1子，既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频症状，白天排尿次数约10-12次，夜间排尿2-3次（起夜2-3次），每次尿量约50-100ml，伴明显尿急感，难以忍耐，偶有咳嗽、打喷嚏时漏尿，每周漏尿次数约3-4次，需每日更换卫生巾2-3片。起初未重视，自行减少饮水量（每日约800ml），但症状无改善，反而出现口干、便秘。1周前因参加同学聚会时突发尿急漏尿，导致衣物浸湿，产生明显心理负担，不敢外出，遂来院就诊。

入院时患者主诉：“现在不敢出门，一出门就总想着找厕所，生怕漏尿丢人，晚上起夜多也睡不好，白天精神差。”为进一步诊治，门诊以“膀胱过度活动症（OAB）”收入我科。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无泌尿系统感染、结石、肿瘤病史；无长期服用抗胆碱能药物、利尿剂等可能影响膀胱功能的药物史。个人史方面，患者产后（28年前）曾有短暂漏尿史，当时未治疗，半年后自行缓解；近5年因体重增加（从65kg增至78kg），运动量减少，日常以久坐为主，每日步行不足1000步；饮食偏咸，每日饮用咖啡2杯（约400ml），喜食辛辣食物（每周3-4次）。

（四）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神略显焦虑，营养中等，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，膀胱区无膨隆，无压痛，肠鸣音正常（4次/分）。

泌尿系统专科检查：外阴发育正常，无红肿、溃疡；阴道指检提示盆底肌收缩力减弱，肌力评分3级（分级标准：1级-仅能感知微弱收缩，2级-收缩可维持2秒，3级-收缩可维持5秒，4级-收缩可维持10秒，5级-收缩有力且维持15秒以上）；咳嗽诱发试验阳性（患者取站立位，用力咳嗽时可见尿道口有少量尿液溢出）；直肠指检未触及异常，肛门括约肌收缩力正常。

神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无下肢感觉异常，排除神经源性膀胱可能。

（五）辅助检查

排尿日记（入院前3天记录）：

每日饮水量：800-1000ml；

白天排尿次数：10-12次/天，平均间隔1.5-2小时，每次尿量50-100ml；

夜间排尿次数：2-3次/晚，每次尿量80-120ml；

漏尿次数：3-4次/周，多发生于咳嗽、尿急未及时如厕时；

尿意程度评分（0-5分，0分无尿意，5分无法忍耐）：尿急时评分4-5分。

尿常规检查（2025年3月10日）：尿比重1.020，pH6.5，白细胞（-），红细胞（-），尿糖（-），尿蛋白（-），亚硝酸盐（-），排除尿路感染、糖尿病肾病等。

尿培养+药敏试验（2025年3月10日）：无细菌生长，菌落计数＜103CFU/ml，排除细菌性膀胱炎。

泌尿系超声检查（2025年3月11日）：膀胱壁光滑，厚度约2.5mm（正常＜3mm），膀胱最大容量约350ml（正常成人350-500ml），残余尿量15ml（正常＜50ml）；双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张，排除膀胱结石、肿瘤、肾积水等器质性病变。

尿流动力学检查（2025年3月12日）：自由尿流率：最大尿流率18ml/s（正常女性＞15ml/s），平均尿流率10ml/s，排尿时间15秒；充盈期膀胱测压：膀胱充盈至200ml时出现无抑制性逼尿肌收缩波（振幅＞15cmH?O），膀胱顺应性正常（30ml/cmH?O），排尿期逼尿肌收缩力正常，无尿道梗阻表现，符合“膀胱逼尿肌过度活动”诊断标准。

焦虑自评量表（SAS）评分：入院时评分为58分（标准：50分以下正常，50-59分轻度焦虑，60-69分中度焦虑，70分以上重度焦虑），提示轻度焦虑。

（六）病情评估

结合患者症状、体格检查及辅助检查，明确诊断为“膀胱过度活动症（OAB），压力性尿失禁（轻度），超重（BMI31.2kg/m2），轻度焦虑”。患者目前主要问题为膀胱逼尿肌过度活动导致尿频、尿急，叠加盆底肌松弛引发轻度压力性尿失禁，且因症状影响日常