产后尿潴留膀胱训练个案护理.docxVIP

产后尿潴留膀胱训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，28岁，职业为小学教师，孕1产0，孕周39+2周，因“规律宫缩4小时”于202X年X月X日08:00入院。既往体健，无高血压、糖尿病、泌尿系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者平素月经规律，末次月经202X年X月X日，孕期定期产检，各项指标均正常，无妊娠期并发症。

（二）入院病情描述

入院时查体：体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位左枕前（LOA），胎心142次/分，宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒，强度中等；肛查宫口开大2cm，先露S-1，胎膜未破。入院后完善相关辅助检查：血常规示白细胞（WBC）8.8×10?/L，中性粒细胞比例（N）68%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板（PLT）250×10?/L；尿常规示白细胞（-）、尿蛋白（-）、尿糖（-）；肝肾功能、电解质均在正常范围；胎心监护呈无应激试验（NST）反应型，提示胎儿宫内储备良好。入院后给予常规待产护理，指导患者适当下床活动，密切观察宫缩、胎心及产程进展情况。

患者于入院后10小时，即202X年X月X日18:00经阴道自然分娩一活女婴，新生儿体重3200g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分。分娩过程顺利，总产程12小时，其中第一产程9小时35分钟，第二产程25分钟，第三产程20分钟，无会阴侧切，存在会阴I度裂伤，产后立即给予会阴裂伤缝合术，术中出血约200ml。产后返回病房时（18:30）查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；子宫收缩良好，宫底位于脐下1指，质硬；阴道流血少量，色暗红；会阴伤口无渗血、肿胀。

产后2小时（20:30），责任护士首次指导患者尝试自主排尿，患者主诉下腹部轻微胀痛，无法排出尿液；产后4小时（22:30）再次协助患者排尿，其下腹胀痛症状加重，伴烦躁不安，仍无法自主排尿；产后6小时（次日00:30）查体见下腹部明显膨隆，叩诊呈浊音，浊音范围上达脐下1指，初步判断为产后尿潴留。立即遵医嘱给予无菌导尿术，引流出淡黄色澄清尿液约700ml，导尿后患者腹胀症状明显缓解。为预防泌尿系统感染，遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g（皮试阴性），每日1次。

（三）专科评估与检查数据

产后8小时（次日04:30）遵医嘱拔除导尿管，拔除后1小时（05:30）指导患者排尿，仅排出尿液约50ml，下腹胀痛症状再次出现，查体下腹部叩诊浊音范围扩大至脐下2指。立即行床旁B超检查（采用飞利浦HD11XE超声诊断仪，探头频率3.5MHz），患者取仰卧位，测量膀胱前后径8.5cm、左右径9.2cm、上下径7.8cm，按公式“残余尿量=0.5×前后径×左右径×上下径”计算，膀胱残余尿量为650ml，提示尿潴留复发。

进一步完善专科评估：泌尿系统症状评估显示，患者无尿频、尿急、尿痛，无尿液浑浊、血尿，尿道口无红肿、分泌物；盆底肌功能评估采用盆底肌电评估仪（南京伟思医疗科技股份有限公司，型号PHENIXUSB4）检测，患者盆底肌肌力2级（肌力分级标准：0级无收缩，1级微弱收缩，2级可触及收缩，3级收缩有力，4-5级收缩力强），肌纤维疲劳度阳性，提示盆底肌收缩功能减弱；心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS），患者得分为65分，符合中度焦虑（SAS评分标准：50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），患者主诉“担心尿潴留一直好不了，没办法好好照顾宝宝”；营养与活动能力评估显示，患者产后食欲尚可，能自主翻身、坐起，可短时间下床站立，活动能力良好。

复查实验室指标：血常规示WBC9.5×10?/L，N70%，Hb115g/L，无明显感染征象；尿常规示白细胞（-）、尿蛋白（-）、尿酮体（-），排除泌尿系统感染及肾脏功能异常。

二、护理问题与诊断

（一）主要护理问题

尿潴留：与产后盆底肌收缩功能减弱、分娩过程中膀胱受压致黏膜水肿、产后会阴伤口疼痛抑制排尿反射及焦虑情绪有关。

焦虑：与尿潴留反复发作、担心疾病预后及影响母婴照护有关。

知识缺乏：与患者首次分娩，缺乏产后尿潴留预防、膀胱训练及盆底肌锻炼相关知识有关。

潜在并发症：泌尿系统感染、皮肤完整性受损（与长期尿潴留致下腹部膨隆压迫皮肤、活动受限有关）。

（二）诊断依据

尿潴留诊断依据：产后8小时