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产褥感染抗生素序贯治疗查房记录

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，住院号孕39+2周，因“胎膜早破12小时”于2025年8月10日在我院经阴道自然分娩一活男婴，新生儿体重3200g，Apgar评分1分钟10分、5分钟10分。分娩过程顺利，产时出血量约200mL，产后即时生命体征平稳，产后24小时遵医嘱出院。产后第3天（8月13日）患者出现无明显诱因发热，伴下腹部持续性胀痛，恶露量较前增多、颜色暗红且伴有臭味，自行口服“布洛芬”后体温短暂下降，随后再次升高，遂于8月14日（产后第4天）返院就诊，门诊以“产褥感染”收入产科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史（否认青霉素、头孢类药物过敏），无手术外伤史，孕2产1，既往无流产史。

（二）入院病情评估

症状与体征：入院时体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，面色稍潮红。下腹部平坦，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。妇科检查：外阴产后改变，会阴侧切口愈合良好，无红肿、渗液；阴道黏膜充血，阴道内可见较多暗红色恶露，质稠，伴有臭味；宫颈充血、举痛（+）；子宫后位，增大如孕6周大小，质地软，压痛（++），活动度差；双侧附件区增厚，压痛（+），未触及明显包块。

生活状态评估：患者因发热、腹痛影响进食，入院当日进食量约为平时的1/3，以流质食物为主；夜间因疼痛及担忧病情，入睡困难，平均睡眠时间约3小时；日常活动受限，卧床休息时仍感下腹部胀痛，翻身时疼痛加剧。患者对自身病情及新生儿喂养存在明显担忧，频繁询问“会不会影响以后生育”“能不能继续喂奶”，情绪焦虑。

（三）辅助检查结果

实验室检查：入院当日（8月14日）血常规：白细胞计数15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常参考值10mg/L）；降钙素原（PCT）2.1ng/mL（正常参考值0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），血尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）；血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

病原学检查：入院当日采集静脉血标本进行血培养（需氧+厌氧），8月16日（入院第2天）血培养回报示“大肠埃希菌生长”，药敏试验结果显示对头孢曲松钠、头孢地尼敏感，对青霉素G、阿莫西林耐药；同时采集阴道分泌物进行培养，结果同血培养，均为大肠埃希菌生长，药敏结果一致。

影像学检查：入院当日盆腔超声检查示：子宫大小约10.5cm×8.2cm×6.8cm（正常产后4天子宫大小约8-9cm×6-7cm×4-5cm），宫腔内可见范围约3.5cm×2.0cm的不均质回声，内可见点状血流信号，提示宫腔内残留胎膜组织可能；双侧附件区未见明显占位性病变，盆腔内可见深约1.2cm的液性暗区（少量盆腔积液）。

（四）治疗经过（入院至查房时）

患者入院后给予产科一级护理，禁食水6小时后改为半流质饮食，静脉补液（0.9%氯化钠注射液500mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g）纠正水、电解质及能量不足。抗感染治疗方面，根据入院时临床表现及初步实验室检查，考虑革兰阴性杆菌感染可能性大，遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g（加入0.9%氯化钠注射液100mL中）静脉滴注，每12小时1次，同时给予缩宫素10U（加入5%葡萄糖注射液500mL中）静脉滴注，每日1次，促进子宫收缩及宫腔残留物排出。

入院第3天（8月17日，产后第7天），患者体温降至37.3℃，