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胆囊神经内分泌肿瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，55岁，退休教师，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2。患者于2024年3月因“反复右上腹隐痛2月余，加重3天”入院，入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠欠佳，二便正常。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无传染病史；否认家族性肿瘤病史，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻（视觉模拟评分法VAS2-3分），偶伴餐后腹胀，无恶心呕吐、发热、黄疸等症状，未予重视。3天前患者右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，VAS评分升至4-5分，夜间疼痛影响睡眠，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，遂至我院就诊。门诊行腹部超声检查提示“胆囊壁增厚，胆囊底部占位性病变（大小约2.6cm×2.4cm）”，为进一步诊治收入肝胆外科。

入院后详细询问病史，患者自述疼痛与体位变化无明显关联，无腹泻、心悸、面色潮红等神经内分泌肿瘤典型症状；近2个月体重下降约3kg，自觉乏力明显。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

腹部检查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±）；肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分；未触及腹部包块，无异常血管杂音。

其他系统：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染；心肺听诊未闻及异常；神经系统检查未见阳性体征。

（四）辅助检查

影像学检查

（1）腹部增强CT（2024年3月10日）：胆囊体积正常，胆囊底部见类圆形软组织密度灶，大小约2.8cm×2.5cm，边界欠清，CT值约35HU；增强扫描动脉期病灶轻度强化（CT值约48HU），门脉期及延迟期强化程度稍增加（CT值约55HU），病灶未侵犯胆囊壁全层，未突破浆膜层；肝内外胆管无扩张，肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水征象。

（2）腹部MRI（2024年3月12日）：胆囊底部病灶T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，弥散加权成像（DWI）呈轻度高信号，增强扫描强化方式与CT一致；提示胆囊底部占位性病变，考虑神经内分泌肿瘤可能，不排除腺瘤。

（3）胃镜检查（2024年3月13日）：胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部未见异常，排除上消化道溃疡、肿瘤等引起腹痛的疾病。

实验室检查

（1）血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），未见明显异常。

（2）肝功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素19.8μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L）；ALT、AST轻度升高，考虑与胆囊病变导致胆汁排泄不畅相关。

（3）肿瘤标志物（2024年3月11日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（正常参考值0-37U/mL），嗜铬粒蛋白A（CgA）120ng/mL（正常参考值0-100ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（正常参考值0-16ng/mL）；CgA、NSE轻度升高，支持神经内分泌肿瘤诊断方向。

（4）凝血功能、电解质、血糖等检查均未见明显异常。

病理检查

患者于2024年3月15日行腹腔镜下胆囊切除术，术中冰冻病理提示“胆囊神经内分泌肿瘤可能性大”；术后石蜡病理（病理号：2024-GL-1234）：胆囊神经内分泌肿瘤（NETG2），肿瘤局限于胆囊壁肌层，未侵犯浆膜层，切缘未见肿瘤累及；核分裂象2个/10HPF，Ki-67指数约5%；免疫组化：CgA（+），Syn（+），CK（+），Ki-67（约5%+），CD56（+），符合神经内分泌肿瘤诊断。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胆囊肿瘤刺激胆囊壁、手术创伤相关