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妇科肿瘤术后肠功能恢复查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，已婚，育有1子，因“绝经后阴道不规则出血3个月，加重1周”于2025年X月X日收入我院妇科。患者绝经5年，3个月前无明显诱因出现阴道少量暗红色出血，无腹痛、腰酸等不适，未予重视；1周前出血增多，每日需更换2-3片护垫，伴轻微下腹胀坠感，遂来院就诊。既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认家族性肿瘤病史。

（二）术前评估

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg；身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2，营养状况中等。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈萎缩，子宫前位，增大如孕6周大小，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查：妇科超声提示“子宫内膜增厚（厚约1.5cm），回声不均，局部向肌层浸润不排除；宫腔内未见明显占位，双侧附件未见异常”；分段诊刮病理提示“子宫内膜样腺癌（高分化）”；血常规：白细胞6.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，INR1.05；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：CA12518.5U/ml，CA1998.2U/ml，CEA2.1ng/ml，均在正常范围。

术前评估结论：患者诊断明确为子宫内膜样腺癌（Ia期，根据FIGO分期），无手术禁忌证，拟行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，术前肠功能评估正常，每日排便1次，大便性状为成形软便，无腹胀、便秘或腹泻史。

（三）手术及术后基本情况

患者于2025年X月X日在全麻下行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术，手术时长120分钟，术中出血量约50ml，术中输注复方氯化钠注射液1000ml，未输血。术后1.5小时麻醉清醒后返回妇科病房，带回尿管1根（引流通畅，尿液呈淡黄色，术后6小时尿量约300ml），无腹腔引流管。

术后生命体征监测情况：

术后6小时：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，SpO?99%（未吸氧状态）；

术后12小时：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg；

术后24小时：体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg；

术后48小时：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；

术后72小时至出院前：生命体征均维持在正常范围。

（四）术后肠功能专项评估

腹胀情况：采用视觉模拟评分法（VAS，0-10分，0分为无腹胀，10分为剧烈腹胀）评估，术后6小时腹胀评分为4分（患者诉下腹部轻微胀感，可耐受）；术后12小时腹胀评分升至5分（患者诉腹胀加重，偶有腹部紧绷感，影响休息）；术后24小时腹胀评分降至4分（经干预后症状稍有缓解）；术后48小时腹胀评分降至2分（腹胀明显减轻，仅活动时偶有轻微胀感）；术后72小时腹胀评分0分（腹胀完全缓解）。

肠鸣音监测：术后6小时听诊肠鸣音减弱，约1次/分（听诊部位为脐周及左右下腹，每次听诊5分钟）；术后12小时肠鸣音1-2次/分；术后24小时肠鸣音2-3次/分；术后36小时肠鸣音3-4次/分；术后48小时肠鸣音恢复至4次/分（正常范围）；术后72小时后肠鸣音维持在4-5次/分。

排气排便情况：术后6小时至24小时未排气、未排便；术后48小时患者首次出现肛门排气（量少），仍未排便；术后72小时患者首次排便，为成形软便（量约100g）；术后5天至出院前，每日排便1次，性状均为成形软便，无便秘或腹泻。

腹部体征：术后6小时至24小时腹软，下腹部轻度压痛（手术切口区域），无反跳痛，无腹肌紧张，未触及肠型或包块；术后48小时后腹部压痛消失，腹软，无异常体征。

实验室及影像学评估：术后24小时复查血常规：白细胞8.5×10?/L，血红蛋白