有脑疝的危险护理措施.docVIP

有脑疝的危险护理措施

脑疝是颅内压增高的严重并发症，指脑组织因颅内压力差而移位，压迫脑干、血管和神经，导致中枢神经系统功能障碍，甚至危及生命。早期识别、及时干预和精细化护理是降低脑疝发生率、改善患者预后的关键。以下从风险评估与早期识别、急救与监护、基础护理与并发症预防、康复与健康教育四个维度，系统阐述脑疝高危患者的护理措施。

一、风险评估与早期识别：构建预警防线

脑疝的发生往往有先兆，早期识别高危因素和前驱症状是护理的首要任务。护理人员需通过动态评估，建立个体化预警机制。

1.高危因素识别

颅内压增高是脑疝的直接诱因，需重点关注以下患者：

颅脑损伤：如硬膜外血肿、脑内血肿、广泛性脑挫裂伤。

脑血管疾病：脑出血（尤其是基底节区、丘脑、小脑出血）、大面积脑梗死伴脑水肿。

颅内肿瘤：尤其是中线部位肿瘤（如垂体瘤、颅咽管瘤）或恶性肿瘤（如胶质瘤）。

颅内感染：如化脓性脑膜炎、脑脓肿。

其他：脑积水、颅脑术后脑水肿、中毒性脑病等。

2.前驱症状监测

脑疝发生前数小时至数天，患者常出现以下“警报信号”，需每15-30分钟观察并记录：

意识状态改变：是最敏感的指标。患者可能从清醒转为嗜睡、烦躁不安，或由烦躁转为昏迷。格拉斯哥昏迷评分（GCS）下降≥2分需立即报告医生。

瞳孔变化：动眼神经受压是脑疝的典型表现。早期可能出现患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），随后逐渐散大，对光反射迟钝或消失；晚期双侧瞳孔散大固定。需使用手电筒直接照射瞳孔，观察大小、形状、对称性及对光反射。

生命体征紊乱：

Cushing反应：颅内压急剧增高时，出现“两慢一高”——心率减慢（60次/分）、呼吸深慢、血压升高（收缩压可180mmHg，脉压增大）。

晚期则表现为心率快、血压下降、呼吸浅快或不规则（如潮式呼吸、叹息样呼吸），提示脑干功能衰竭。

头痛与呕吐：剧烈头痛呈持续性，伴喷射性呕吐（因迷走神经受刺激），且呕吐后头痛不缓解。

肢体活动异常：病灶对侧肢体肌力减弱、肌张力增高，或出现癫痫发作（尤其是局灶性抽搐）。

二、急救与监护：把握黄金救治期

一旦发现脑疝先兆或确诊脑疝，需立即启动急救流程，配合医生快速降低颅内压，保护脑干功能。

1.急救措施：争分夺秒降低颅内压

体位调整：立即抬高床头15°-30°，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），颈部保持中立位（避免压迫颈静脉，影响静脉回流）。

保持呼吸道通畅：

清除口腔、鼻腔分泌物，取下义齿。

给予高流量吸氧（4-6L/min），改善脑缺氧；若患者昏迷或呼吸衰竭，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，维持PaO?100mmHg、PaCO?在30-35mmHg（过度通气可暂时降低颅内压，但需避免PaCO?过低导致脑缺血）。

快速脱水治疗：遵医嘱立即静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），或联合呋塞米20-40mg静脉推注，通过渗透性利尿和利尿作用减轻脑水肿。注意观察尿量（每小时记录），防止肾功能损伤。

药物辅助：

若患者烦躁不安，可给予地西泮10mg静脉推注或丙泊酚静脉泵入，但禁用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物。

对于颅内压持续增高者，可遵医嘱静脉滴注地塞米松10-20mg（减轻毛细血管通透性，缓解脑水肿），但感染性疾病患者需慎用。

手术准备：若保守治疗无效，需立即做好术前准备（如备皮、备血、导尿），配合医生行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术或脑室穿刺引流术。

2.重症监护：动态监测病情变化

脑疝患者需转入ICU，进行24小时持续监护，及时调整治疗方案。

颅内压（ICP）监测：是指导治疗的金标准。通过脑室引流管、硬膜外或脑实质内传感器监测ICP，正常ICP为5-15mmHg，超过20mmHg需立即干预。

脑灌注压（CPP）维持：CPP=平均动脉压（MAP）-ICP，需维持CPP在60-70mmHg（脑外伤患者需70mmHg），以保证脑供血。若CPP过低，可适当使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）提升血压；若ICP过高，需加强脱水。

脑氧饱和度监测：通过近红外光谱技术监测脑组织氧饱和度（rSO?），维持在55%-75%，低于50%提示脑缺氧。

其他监测：

心电监护：观察心率、心律、血压变化，警惕心律失常。

血气分析：每2-4小时监测一次，维持酸碱平衡。

肾功能监测：每日复查血肌酐、尿素氮，观察尿量（若30ml/h需报告医生）。

电解质监测：甘露醇脱水易导致低钾血症，需每日复查血钾，维持在3.5-5.5mmol/L。

三、基础护理与并发症预防：保障治疗效果

脑疝患者常因昏迷、卧床等因素出现多种并发症，精细化基础护理是改善预后的重要支撑。

1.呼吸道管理：预防肺部感染

体位引流：每2小时翻身、叩背一次，促进痰液排出。

气道湿化：气管插管或切开患者，使用加温湿化器（温度32-35℃），每日湿化液量200-300ml，防止痰液黏稠。

吸痰护理