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林奇综合征相关性结肠癌个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女（儿子22岁，女儿19岁），职业为教师，医保类型为城镇职工医保。患者主诉“反复左下腹疼痛3月余，加重伴便血1周”于202X年X月X日入院。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左下腹隐痛，呈持续性，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，疼痛评分（NRS）约3-4分，未予重视。1个月前疼痛频次增加，偶伴腹胀，自行服用“肠炎宁片”后症状无明显改善。1周前疼痛加重，NRS评分升至4-5分，同时出现便血，为鲜红色，附着于粪便表面，每日1-2次，每次量约5-10mL，伴乏力、食欲减退，近3个月体重从56kg降至51kg，遂至我院就诊。门诊行腹部超声提示“降结肠区异常回声”，电子结肠镜活检提示“中分化腺癌”，为进一步治疗收入胃肠外科。

（三）既往史与家族史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，饮食规律，每日运动量约30分钟（快走）。

家族史：患者母亲50岁时确诊“结肠癌”，行手术治疗后存活8年；姐姐45岁时确诊“子宫内膜癌”，目前仍在治疗中；家族中无其他恶性肿瘤病史，符合林奇综合征家族聚集特征。

（四）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重51kg，BMI19.4kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2下限）。神志清楚，精神尚可，贫血貌不明显。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹可触及约5cm×4cm质硬包块，活动度差，压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白98g/L（正常女性110-150g/L，轻度贫血），血小板256×10?/L（正常100-300×10?/L）；血清生化：白蛋白34.5g/L（正常35-50g/L，轻度降低），谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L）；肿瘤标志物：CEA18.5ng/mL（正常5ng/mL），CA19965.3U/mL（正常37U/mL），CA12512.8U/mL（正常35U/mL）。

影像学检查：腹部增强CT：降结肠肠壁增厚，管腔狭窄，可见软组织密度肿块，大小约5.2cm×4.8cm，增强扫描呈不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，肝内、肺内未见明显转移灶，腹腔及盆腔未见肿大淋巴结；胸部CT：双肺纹理清晰，未见结节及肿块影，心影大小形态正常。

内镜及病理检查：电子结肠镜：降结肠距肛门约40cm处见一菜花样肿物，占据肠腔3/4，表面破溃、渗血，活检4块；病理报告：（降结肠）中分化腺癌，肿瘤浸润肠壁浅肌层，未见脉管癌栓及神经侵犯；免疫组化：MLH1（-），PMS2（-），MSH2（+），MSH6（+），提示错配修复蛋白缺陷（dMMR）。

基因检测：外周血基因检测提示MLH1基因胚系突变（c.856CT，p.Arg286Ter），符合林奇综合征诊断标准。

（六）诊断结果

主要诊断：降结肠癌（T2N0M0，ⅠB期，林奇综合征相关性）；

其他诊断：轻度贫血（缺铁性）、轻度低蛋白血症。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与肿瘤侵犯降结肠肠壁及周围组织，刺激神经末梢有关。依据：患者主诉左下腹持续性隐痛，NRS评分4-5分，活动后疼痛加重，休息后缓解，腹部触诊左下腹包块压痛（+）。

（二）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤慢性消耗、腹痛导致进食减少、便血致慢性失血有关。依据：患者BMI19.4kg/m2（偏瘦），近3个月体重下降5kg，血红蛋白98g/L（轻度贫血），白蛋白34.5g/L（轻度降低），NRS2002营养风险评分3分（存在中度营养风险）。

（三）焦虑

与担心结肠癌预后、手术风险及林奇综合征遗传风险（子女健康）有关。依据：患者入院后睡眠质量差，夜间易醒（每日睡眠4-5小时），频繁询问医护人员“肿瘤会不会转移”“手术能不能切干净”“孩子会不会也得癌症”，采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑）。

（四）知识缺乏

缺乏林奇综合征相关知识（遗传方式、家族