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先天性垂体瘤综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，婚姻状况：已婚，职业：公司职员，入院时间：2024年5月12日，入院科室：神经外科，住院号：NS2024051208。患者因“自幼生长发育迟缓，近3年出现月经紊乱伴头痛、视力下降”入院，初步诊断为“先天性垂体瘤综合征”。

（二）现病史

患者自幼身高、体重增长较同龄儿童缓慢，8岁时身高115cm（同龄儿童平均身高约128cm），体重20kg（同龄儿童平均体重约24kg），当时家长未重视，未行系统检查。青春期后月经初潮延迟至17岁，且月经周期一直不规律，周期35-60天，经量少。3年前无明显诱因出现间断性头痛，以双侧额部为主，呈胀痛，视觉模拟评分（VAS）3-4分，休息后可缓解，未就医。1年前头痛频率增加，VAS评分升至5-6分，伴双眼视力逐渐下降，看远处物体模糊，尤其夜间视物困难，曾在当地医院眼科就诊，查视力：左眼0.4，右眼0.5，眼底检查提示“视神经乳头轻度水肿”，予“甲钴胺片”营养神经治疗，症状无明显改善。近3个月上述症状加重，头痛发作时VAS评分达7-8分，伴恶心，无呕吐，视力进一步下降至左眼0.2，右眼0.3，且出现视野缺损，表现为看东西时双侧边缘部分看不见，为求进一步诊治来我院。

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，自述头痛难忍，VAS评分7分，无头晕、耳鸣，无肢体活动障碍，无多饮多尿，食欲尚可，睡眠差，因头痛及担心病情常夜间惊醒，大小便正常，近1年体重无明显变化。

（三）既往史

无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；10岁时因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；无输血史；无食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

出生时为足月顺产，出生体重2.4kg（正常足月新生儿出生体重平均3.3kg），无窒息、缺氧史。幼年时无特殊外伤、感染史。无吸烟、饮酒史，无长期服药史。家族中无类似垂体瘤疾病患者，无遗传性疾病史。

（五）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高148cm（成年女性平均身高约152cm），体重42kg（BMI19.3kg/m2，正常范围18.5-23.9kg/m2），发育迟缓，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。双侧额部压痛阳性，无叩击痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼视力0.2，右眼视力0.3，双眼视野检查提示双侧颞侧偏盲。眼底检查：双侧视神经乳头边界欠清，轻度水肿，A/V=1:2，无出血及渗出。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。手术瘢痕位于右下腹，长约5cm，愈合良好。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

（六）辅助检查

实验室检查

（1）内分泌激素检测（入院第2天）：生长激素（GH）0.12ng/mL（参考值0.03-2.47ng/mL）；泌乳素（PRL）38.5ng/mL（参考值3.34-26.72ng/mL）；促甲状腺激素（TSH）0.21mIU/L（参考值0.27-4.20mIU/L）；游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.8pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L）；游离甲状腺素（FT4）9.5pmol/L（参考值12-22pmol/L）；促肾上腺皮质激素（ACTH）25pg/mL（参考值7.2-63.3pg/mL）；皮质醇（8:00）145nmol/L（参考值138-690nmol/L）；促卵泡生成素（FSH）2.1IU/L（参考值1.7-7.7IU/L）；促黄体生成素（LH）1.8IU/L（参考值1.2-12.7IU/L）；雌二醇（E2）25pg/mL（参考值24-114pg/mL）；睾酮（T）0.3nmol/L（参考值0.2-1.6nmol/L）。

（2）血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10