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老年肌少症营养干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张桂兰，女性，76岁，于2025年3月10日因“进行性乏力、肌肉减少6个月，加重1周”入院。患者主诉6个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状显著加重，伴随双下肢肌肉逐渐萎缩，穿衣、上下床等日常活动需家属协助；1周前上述症状加重，行走时需家属搀扶，无法独立完成下蹲、起立动作，遂来院就诊。

既往史：高血压病史15年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），空腹血糖波动于8.0-10.5mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；无冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，长期独居，日常活动量少，每日仅在家中缓慢行走10-15分钟；饮食习惯以素食为主，极少摄入肉、蛋、奶等高蛋白食物，每日主食约200g，蔬菜约150g，水果约50g，奶及奶制品约100g。家族史：无肌少症、糖尿病等遗传性疾病史。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg，身高158cm，体重48kg，体重指数（BMI）19.2kg/m2（低于老年女性正常范围20-26kg/m2）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，主动体位但活动受限，问答切题，合作度良好。

皮肤黏膜：皮肤干燥、弹性差，双下肢胫前皮肤轻度凹陷性水肿，无破损、皮疹；口腔黏膜完整，牙龈无出血，舌面光滑、无苔，提示营养缺乏。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，听力轻度下降（需大声说话方可听清）；鼻通气良好，无流涕；口唇无发绀，伸舌居中。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无腹部包块。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛；双上肢肌肉轻度萎缩，双下肢肌肉萎缩明显，以股四头肌、腓肠肌为主；双上肢肌力4级（可对抗中等阻力完成全关节活动），双下肢肌力3级（可对抗重力完成全关节活动，但不能对抗阻力）；肌张力正常，无关节畸形；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力轻度下降（近期事件记忆减退），四肢感觉功能正常，平衡能力差（闭目站立试验阳性，需扶持方可维持平衡）。

（三）专科评估（肌少症相关评估）

肌肉量评估：采用生物电阻抗法测量，四肢肌肉量16.8kg，肌肉量指数（SMI，四肢肌肉量/身高2）6.7kg/m2，低于老年女性肌少症诊断标准（SMI＜7.0kg/m2），确诊为肌少症。

肌力评估：采用肌力分级法，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级；握力测量：左手18kg，右手20kg，低于老年女性正常握力（≥20kg），提示上肢肌力下降。

躯体功能评估：步行速度测量：计时10米行走时间，患者需16.7秒，步行速度0.6m/s，低于正常标准（≥0.8m/s）；5次起坐试验：患者完成5次起立-坐下动作需45秒，超过正常时间（＜15秒），提示下肢功能障碍。

（四）辅助检查

血常规：血红蛋白120g/L（正常范围115-150g/L），白细胞6.5×10?/L（正常范围3.5-9.5×10?/L），血小板220×10?/L（正常范围100-300×10?/L），无贫血、感染征象。

生化指标：白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常范围200-400mg/L），均低于正常，提示中度营养不良；血肌酐78μmol/L（正常范围44-97μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肾功能正常；空腹血糖9.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常范围4.0-6.5%），提示糖尿病控制不佳；总胆固醇5.2mmol/L（正常范围＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范围＜1.7mmol/L），轻度高脂血症；肌酸激酶150U/L（正常范围26-140U/L），轻度升高，提示肌肉分解代谢增加。

微量营养素检测：维生素D（