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老年抑郁症心理疏导个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张桂兰，女性，68岁，汉族，退休小学教师，户籍地为某市某社区，现独居。患者育有1子1女，均在外地工作，每周通过电话联系1-2次；老伴于3个月前因急性心肌梗死去世，此前二人共同生活38年，感情深厚。患者无烟酒嗜好，既往无精神疾病史，无药物过敏史，家庭经济状况良好，享有城镇职工基本医疗保险。

（二）主诉与现病史

患者因“情绪低落、兴趣减退2个月，伴入睡困难、食欲下降1个月”于202X年X月X日入院。患者自述老伴去世后1个月内情绪尚平稳，仅偶尔出现思念情绪；2个月前开始逐渐出现情绪低落，对以往喜爱的广场舞、戏曲欣赏等活动均失去兴趣，常独自坐在沙发上发呆，不愿与人交流。1个月前上述症状加重，出现入睡困难，每晚需3-4小时才能入睡，且易醒，平均每晚睡眠时间仅3-4小时；食欲明显减退，每日进食量较以往减少约1/3，近1个月体重从55kg降至52kg；偶尔出现“活着没意思”“不如跟着老伴走了省心”等消极想法，但未出现具体自伤行为。

患者曾于1个月前在社区卫生服务中心就诊，被诊断为“神经衰弱”，给予艾司唑仑片1mg每晚口服，但睡眠改善不明显，情绪症状无缓解，社区医生建议转诊至精神心理科，患者起初拒绝，后在子女劝说下入院治疗。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg每日2次口服，血压控制在135-145/85-90mmHg；2型糖尿病病史8年，长期服用二甲双胍片0.5g每日3次口服，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史。

个人史：患者为家中长女，从小性格开朗，做事认真，退休前为小学班主任，工作表现优秀；退休后积极参与社区活动，与邻里关系融洽，老伴去世前无明显性格改变。

家族史：母亲（已故）在65岁时曾因“情绪低落”就诊，诊断为“老年抑郁症”，经治疗后好转；父亲因“肺癌”去世，无其他精神疾病家族史。

（四）护理评估

身体评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg；身高158cm，体重52kg，BMI（体重指数）19.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，接近下限）；皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，肝脾未触及；神经系统检查：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）准确，记忆力稍减退（近期记忆为主，如忘记当天是否服药），脑膜刺激征阴性，病理反射未引出；四肢活动自如，肌力、肌张力正常，无肢体麻木、疼痛。

心理评估：采用抑郁自评量表（SDS）评估，标准分68分（中度抑郁，正常＜53分，轻度抑郁53-62分，中度抑郁63-72分，重度抑郁＞72分）；焦虑自评量表（SAS）标准分55分（轻度焦虑，正常＜50分，轻度焦虑50-59分，中度焦虑60-69分，重度焦虑＞69分）；老年抑郁量表（GDS）评分22分（中度抑郁，GDS共30题，0-10分正常，11-20分轻度抑郁，21-30分中度至重度抑郁）。患者沟通时语速缓慢，眼神躲闪，回答问题简短，常叹气，自述“觉得自己没用，给子女添麻烦”，对治疗缺乏信心，认为“老了情绪差是正常的，治不好”。

社会支持评估：采用社会支持评定量表（SSRS）评估，总分35分（低于常模37分，提示社会支持水平较低）；客观支持维度（如经济支持、实际帮助）评分10分，主观支持维度（如情感支持、理解）评分12分，对支持的利用度维度（如主动寻求帮助）评分13分。患者近2个月未参加社区活动，仅与子女电话联系，邻里探望时也多以“身体不舒服”为由拒绝见面，社交活动基本中断。

辅助检查：血常规：白细胞5.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；空腹血糖7.8mmol/L（高于正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（高于正常范围4.0-6.5%）；血脂：甘油三酯1.9mmol/L（高于正常范围＜1.7mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（高于正常范围＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（高于正常范围＜3.4mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L，游离三碘甲