老年慢性疼痛多模式镇痛查房记录.docxVIP

老年慢性疼痛多模式镇痛查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张桂兰，女性，78岁，住院号2025081503，因“反复双膝关节疼痛5年，加重伴胸背部疼痛2周”于2025年8月15日入院。患者独居，育有1子，子女每周探望1次，日常生活可部分自理，需借助手杖行走，既往无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“双膝骨关节炎”，长期口服“对乙酰氨基酚片0.5gtid”镇痛，疼痛控制尚可（NRS评分2-3分）。2周前患者受凉后出现胸背部疼痛，呈针刺样、烧灼感，夜间加重，影响睡眠，自行增加对乙酰氨基酚剂量至1.0gtid，疼痛仍未缓解（NRS评分6-7分），且出现双膝关节疼痛加重，行走时需家属搀扶，为进一步治疗收治入院。

（三）既往史

患者有“高血压病”病史10年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；1年前曾患“带状疱疹”，胸背部出现皮疹，经抗病毒治疗（阿昔洛韦片0.8g5次/日，连用7天）后皮疹消退，但遗留胸背部皮肤色素沉着。否认冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认重大手术、外伤史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高152cm，体重52kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，胸背部（T3-T8节段）皮肤可见淡褐色色素沉着，无皮疹、水疱，触诊该区域皮肤痛觉过敏，轻触即诱发明显疼痛。双膝关节无红肿，双膝内侧压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阴性，膝关节活动度：左膝伸0°、屈90°，右膝伸0°、屈85°，双下肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞4.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；疼痛相关指标：血清炎症因子（IL-68.5pg/mL，TNF-α12.3pg/mL）轻度升高，β-内啡肽15pg/mL（正常参考值10-30pg/mL）。

影像学检查：双膝关节X线片（2025-08-16）示：双膝关节间隙狭窄（内侧间隙明显），关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化，符合骨关节炎改变；胸背部MRI（2025-08-17）示：T3-T8节段脊神经后根信号轻度增强，未见明显神经压迫或炎症病灶；腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，排除内脏疾病所致疼痛。

其他检查：疼痛评估量表：NRS评分（双膝关节）4分，NRS评分（胸背部）7分；睡眠评估：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）12分（正常7分），夜间觉醒次数3-4次，总睡眠时间4-5小时；焦虑评估：焦虑自评量表（SAS）60分（中度焦虑，正常50分）；跌倒风险评估：Morse跌倒风险评分65分（高风险，≥45分为高风险）；营养评估：微型营养评定法（MNA）24分（正常，≥24分为正常）。

（六）疼痛专项评估

疼痛性质：双膝关节为钝痛、酸痛，活动时加重；胸背部为针刺样、烧灼痛，夜间及接触衣物时加重，呈持续性疼痛，偶有阵发性加剧。

疼痛部位：双膝关节内侧为主，放射至小腿上段；胸背部T3-T8节段，沿肋间分布。

疼痛持续时间：双膝关节疼痛5年，呈慢性持续性，近2周加重；胸背部疼痛2周，持续存在，夜间VAS评分较日间高2-3分。

疼痛影响因素：加重因素：膝关节负重（上下楼梯、行走）、胸背部受凉、情绪紧张；缓解因素：膝关节休息、胸背部保暖、转移注意力后轻度缓解。

既往镇痛治疗效果：长期口服对乙酰氨基酚0.5gtid，膝关节疼痛控制可（NRS2-3分）；近2周增加剂量后，胃肠道无不适，但胸背部疼痛缓解不佳，且出现头晕、乏力（考虑与药物剂量