老年系统性红斑狼疮个案护理.docxVIP

老年系统性红斑狼疮个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，退休教师，因“面部红斑伴关节疼痛3个月，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认系统性红斑狼疮（SLE）家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现面部蝶形红斑，以鼻梁为中心，累及双侧面颊，伴轻度瘙痒，未予重视。同时出现腕关节、膝关节疼痛，呈对称性，活动时疼痛加重，休息后可部分缓解，夜间偶因疼痛影响睡眠，未进行规范治疗。1周前上述症状加重，面部红斑颜色加深，范围扩大至下颌部，腕、膝关节疼痛评分升至6-7分（数字疼痛评分法NRS），且出现双下肢膝以下凹陷性水肿，按压凹陷恢复时间约5秒，尿量较前减少（约800ml/24h），伴乏力、食欲减退，遂至我院就诊，门诊查尿常规示尿蛋白（+++）、尿隐血（++），以“系统性红斑狼疮？狼疮肾炎？”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg（高于平日控制水平），体重62kg，身高158cm，体重指数24.8kg/m2（超重）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呈慢性病容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：面部可见典型蝶形红斑，颜色鲜红，边界清晰，局部皮肤干燥、脱屑，无破损、渗液；躯干及四肢皮肤未见皮疹、出血点；口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血；甲床苍白，毛发分布均匀，无明显脱发。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇苍白，舌质淡，苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；双侧腕关节、膝关节轻度肿胀，压痛（+），活动受限（腕关节屈伸范围约50°，膝关节屈伸范围约90°）；双下肢膝以下凹陷性水肿，足背动脉搏动可触及，对称有力；四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）3.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），红细胞计数（RBC）3.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）95g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）110×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），提示轻度贫血、白细胞减少。

尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿沉渣镜检示红细胞15-20个/HPF（正常0-5个/HPF），白细胞2-3个/HPF（正常0-5个/HPF），无管型，提示肾脏受累。

血生化：总蛋白52g/L（正常65-85g/L），白蛋白（Alb）22g/L（正常40-55g/L），球蛋白30g/L（正常20-30g/L），提示低蛋白血症；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常44-106μmol/L），血尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），提示肾功能轻度受损；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常1.7mmol/L），提示轻度高脂血症。

免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1000（+）（正常1:40），抗双链DNA（dsDNA）抗体580IU/mL（正常100IU/mL），抗核小体抗体（AnuA）（+），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体（-），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体（-），抗Sm抗体（-）；补体C30.4g/L（正常0.9-1.8g/L），补体C40.1g/L（正常0.1-0.4g/L），提示补体降低，疾病处于活动期。

其他