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老年压疮难愈性创面个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：78岁，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，职业：农民，入院时间：202X年X月X日，入院科室：老年病科，住院号：202XXXX。

主诉：右侧臀部皮肤破溃1月余，加重伴渗液、异味3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现右侧臀部皮肤发红，未予重视，后逐渐出现皮肤破溃，面积约2cm×2cm，家属自行用“碘伏”消毒后涂抹“红霉素软膏”，创面未愈合且逐渐扩大。3天前创面渗液增多，呈淡黄色，伴明显异味，患者偶有发热，最高体温37.9℃，无寒战、咳嗽，无腹痛、腹泻，为求进一步治疗就诊我院，门诊以“压疮（右侧臀部）”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，夜间因创面疼痛易醒，大小便正常，近1月体重下降3kg。

既往史：2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”“格列美脲片2mg每日1次”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）；脑梗死病史8年，遗留左侧肢体活动障碍，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力2级，长期卧床，日常活动需家属协助翻身、转移；高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mg每日1次”，血压控制在130-150/80-90mmHg；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。

家族史：父亲已故，死因“脑梗死”；母亲已故，死因“糖尿病肾病”；1子1女，均体健，无遗传病及传染病史。

（二）身体评估

生命体征：入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

全身情况：患者发育正常，营养差，体型消瘦，身高155cm，体重42kg，BMI17.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），呈贫血貌，结膜苍白，口唇无发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢轻度凹陷性水肿，左侧肢体活动受限，可在床上轻微平移左侧上肢，左侧下肢无法主动抬离床面，右侧肢体肌力4级，可自主活动。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；生理反射存在，病理反射未引出。

创面专项评估：右侧臀部坐骨结节处可见一创面，符合《压疮诊疗与护理规范（2018版）》中IV期压疮诊断标准。创面面积经“透明薄膜描记+坐标法”测量为6cm×5cm；创面基底形态：可见黄色腐肉组织，覆盖创面约30%，质地较软，易出血，下方红色肉芽组织色泽暗淡、颗粒不均，无明显新鲜肉芽生长；渗液情况：渗液量多（24小时渗液量约50ml），呈淡黄色、稀薄状，伴腥臭味，无脓性分泌物；创面边缘：边缘不规则，呈“潜行性”，潜行深度约1.5cm（位于创面左侧）；周围皮肤：创面周围8cm×7cm范围内皮肤红肿，皮温较对侧高0.5℃，无破损、水疱，按压红肿部位患者诉疼痛，松手后红肿消退缓慢。

疼痛评估：采用“数字疼痛评分法（NRS）”评估患者创面疼痛，患者自述安静时疼痛评分为3分，翻身、换药时疼痛评分为6分，疼痛性质为“持续性胀痛，活动后加重”，无放射痛，夜间疼痛影响睡眠。

（三）辅助检查

血常规（入院第1天）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20%-40%），血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积28%（正常参考值35%-45%），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院第1天）：总蛋白56g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），血尿素氮7.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4.0%-6.0%），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L