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类风湿关节炎缓解期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，52岁，已婚，育有1子，退休教师，家庭住址为某市某小区。患者因“类风湿关节炎病史8年，双腕、掌指关节疼痛伴活动受限1周，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无类风湿关节炎及其他自身免疫性疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者8年前无明显诱因出现双手指间关节疼痛、肿胀，伴晨僵（持续约1小时），就诊于当地医院，查类风湿因子（RF）1:160，血沉（ESR）45mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤片（10mg/周，口服）、布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次，口服）治疗后，症状缓解。此后患者规律服药，但仍有间断关节疼痛，遇劳累、受凉后症状加重。1周前患者因家务劳动劳累后，出现双腕、掌指关节疼痛，伴活动受限，晨僵持续约30分钟，自行增加布洛芬剂量至0.6g/次，每日2次，症状无明显改善。2天前上述症状加重，双腕关节肿胀明显，无法正常握持物品，穿衣、洗漱需家属协助，为进一步治疗入院。

（三）体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.9kg/m2。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无口腔溃疡，毛发分布均匀，无脱发。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

关节检查：双腕关节肿胀，皮温稍高，压痛（+），背伸活动度15°（正常参考值60°），掌屈活动度20°（正常参考值80°）；双手掌指关节（2-5指）肿胀，压痛（+），屈曲活动度30°（正常参考值90°），伸展活动度0°（正常参考值0°，无受限）；双手近端指间关节无明显肿胀、压痛，活动度基本正常；双膝、双踝、双肘等其他关节无肿胀、压痛，活动度正常。四肢肌力、肌张力正常，无肌肉萎缩。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；炎症指标：血沉28mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿相关抗体：类风湿因子1:80（正常参考值1:20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性（正常参考值阴性），抗核抗体（ANA）阴性（正常参考值阴性）。

影像学检查：双手+双腕关节X线片：双腕关节间隙轻度变窄，关节面骨质轻度疏松，未见明显骨质破坏及关节畸形；双手掌指关节间隙正常，关节面光滑，未见骨质异常。

其他检查：疼痛视觉模拟评分（VAS）：双腕、掌指关节疼痛VAS评分4分（满分10分）；焦虑自评量表（SAS）：评分58分（正常参考值50分，50-59分为轻度焦虑）；日常生活能力量表（ADL）：评分65分（满分100分，60-79分为轻度功能障碍）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与类风湿关节炎缓解期关节滑膜炎症残留、关节结构轻度改变有关

诊断依据：患者主诉双腕、掌指关节疼痛，VAS评分4分；查体见双腕、掌指关节肿胀、压痛（+）；炎症指标血沉28mm/h、C反应蛋白18mg/L，高于正常参考值，提示关节存在轻度炎症反应。

相关因素：患者近期因家务劳动劳累，可能加重关节滑膜刺激；关节活动时，轻度