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老年偏执性精神障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，72岁，汉族，小学文化程度，退休工人，已婚，育有1子1女，均在本地工作，与老伴共同居住于老旧小区。患者于2024年3月12日因“怀疑他人害己、拒绝进食服药3个月，加重伴冲动行为1周”由家属陪同入院。入院时家属代诉，患者近3个月逐渐出现猜疑，认为老伴“在饭菜里下慢性毒药，想独占退休金”，拒绝吃老伴做的饭，仅愿吃外购密封食品；近1周开始怀疑邻居“通过窗户监视自己、偷听说话”，夜间频繁起身查看门窗，甚至用木棍敲击墙壁“警告邻居”，2天前因家属劝阻其砸门，患者推搡家属致其左前臂皮肤红肿，家属无法照料遂送至我院。患者既往无精神疾病史，无药物过敏史；有高血压病史10年，长期服用氨氯地平片5mg/日，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，服用二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

（二）现病史

患者2023年12月无明显诱因出现异常，初期仅偶尔抱怨“饭菜味道不对”，家属以为是味觉减退未在意；2024年1月开始明确拒绝吃老伴制作的食物，称“吃了之后头晕、乏力，肯定是被下毒了”，家属多次解释无效，患者开始自行在外购买面包、牛奶等密封食品，且每次进食前需反复检查包装是否完好；2月中旬患者发现邻居家窗户正对自家阳台，遂认为邻居“受老伴指使，每天用望远镜监视自己，记录自己的一举一动”，白天拉上所有窗帘，夜间频繁起床检查门窗锁具，有时整夜不睡；3月5日患者听到邻居家传来电视声音，认为是“故意制造噪音干扰自己”，冲到邻居家门口拍门辱骂，家属道歉后将其拉回；3月10日患者坚持认为“家里被装了窃听器”，试图拆卸插座、衣柜，家属阻止时被其推搡，左前臂出现3cm×2cm红肿，家属意识到病情严重，联系社区医生后建议入院治疗。患者自发病以来，进食量较前减少约1/3，体重3个月下降5kg，睡眠紊乱，入睡困难，易醒，每日睡眠3-4小时；大小便正常，无发热、咳嗽等躯体不适；日常生活能力逐渐下降，不愿洗漱、整理衣物，需家属提醒。

（三）精神状态评估

感知觉：未查及幻觉，无感觉过敏或减退；患者称“能闻到饭菜里有怪味”，但家属及护士闻后均未发现异常，考虑为感知综合障碍。

思维：存在明显被害妄想，内容固定且泛化，坚信老伴、邻居害己，无自知力，无法被说服；思维连贯，但谈话主题围绕“被下毒、被监视”，缺乏逻辑性，追问细节时患者称“他们很狡猾，证据都被藏起来了”；无思维破裂、思维迟缓等表现。

情感：情感反应不协调，谈及“被害经历”时情绪激动、愤怒，表情紧张；谈及子女时情绪稍缓和，但仍警惕性高；无明显抑郁、焦虑情绪，对自身病情无担忧。

意志行为：意志增强，反复检查食物包装、门窗，试图“寻找害己证据”；有冲动行为，推搡家属、敲击墙壁、辱骂邻居；日常生活主动性下降，不愿洗漱、换衣，需他人协助。

自知力：无自知力，否认自身存在精神问题，认为“是别人害自己，才会被送到这里”，拒绝接受“精神病”诊断，对治疗有抵触。

（四）躯体检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/96mmHg；身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围）；意识清楚，体位自主，查体合作但警惕性高；皮肤黏膜无黄染、皮疹，左前臂可见陈旧性红肿（家属推搡所致），无破损；全身浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统检查：神志清楚，言语流利；颅神经检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出；指鼻试验、跟膝胫试验稳准，无共济失调；步态正常，无慌张步态或剪刀步态。

其他系统检查：头颅无畸形，外耳道无异常分泌物；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，关节无红肿。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例35.1%，血红蛋白132g/L，血小板215×10?/L（均正常）；空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L，升高），餐后2小时血糖12.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L，升高）；糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.5%，升高）；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮6.1mm