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类风湿关节炎骨保护个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，50岁，退休工人，已婚，育有1子，家庭支持良好。因“双手、双膝关节疼痛伴晨僵1年，加重1个月”于202X年X月X日入院。患者主诉近1个月来关节疼痛明显加剧，晨僵时间延长至1.5小时，日常穿衣、上下楼梯困难，自行服用“布洛芬”后疼痛缓解不明显，为进一步治疗就诊。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。

（二）现病史

患者1年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节疼痛，伴晨僵（约30分钟），活动后症状稍缓解，未重视。半年前症状加重，累及双膝关节，出现关节肿胀，行走时疼痛明显，曾于社区医院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，诊断为“类风湿关节炎”，予“甲氨蝶呤10mg/周口服”治疗，患者因担心药物副作用，服药不规律。1个月前因受凉后症状再次加重，晨僵时间延长至1.5小时，双手握力下降，双膝关节屈伸受限，夜间疼痛影响睡眠，VAS疼痛评分7分（0-10分），遂来我院就诊。

（三）既往史

既往有“高血压”病史5年，口服缬沙坦80mg/日，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史3年，口服二甲双胍0.5g/次，每日2次，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族性风湿病病史。

（四）身体评估

专科评估：双手第2、3、4掌指关节及近端指间关节肿胀，压痛（+），局部皮温略高，双手握力15kg（正常成年女性约20-30kg）；双膝关节肿胀，双膝内侧压痛（+），浮髌试验（±），膝关节屈伸范围：左膝0°-90°，右膝0°-95°（正常0°-135°）；双踝关节活动正常，无肿胀压痛。四肢肌力：上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常，无肌肉萎缩。

全身评估：神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白115g/L（正常120-150g/L），血小板258×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）45mm/h（正常0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常0-10mg/L）；RF180IU/mL（正常0-20IU/mL）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）250U/mL（正常0-25U/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常44-106μmol/L）；血钙2.2mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）；血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L）；空腹血糖6.8mmol/L。

影像学检查：双手X线片：双手第2、3掌指关节间隙狭窄，关节面毛糙，可见小骨侵蚀灶，符合类风湿关节炎X线改变（Larsen分级Ⅱ级）；双膝关节X线片：双膝关节间隙变窄，软骨下骨硬化，内侧半月板钙化，无明显骨赘形成；双手关节超声：掌指关节滑膜增厚（厚度3.2mm，正常＜2mm），血流信号增多（CDFI：Ⅱ级），无关节积液。

骨密度检查：腰椎（L1-L4）骨密度T值-1.8（正常≥-1.0，骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0，骨质疏松：T值≤-2.5）；左侧股骨颈骨密度T值-1.6，提示全身骨量减少。

（六）疾病诊断

类风湿关节炎（活动期，DAS28评分5.6分，中重度活动）；

骨量减少（继发性）；

高血压2级（很高危）；

2型糖尿病。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：关节疼痛，VAS评分7分

与类风湿关节炎滑膜炎症、关节软骨破坏及骨侵蚀有关。患者表现为双手、双膝关节持续性疼痛，活动后加重，夜间痛明显，影响睡眠。

（二）躯体活动障碍：双手握力下降、膝关节屈伸受限

与关节疼痛、肿胀及活动受限有关。患者无法独立完成穿衣、系扣、上下楼梯等日常活动，行走需家属搀扶，活动耐力下降。

（三）有受伤的风险：跌倒、骨折

与骨量减少导致骨强度下降、关节不稳及活动受限有关。患者存在膝关节屈伸困难，行走时平衡能力下降，且家中卫生间无扶手，存在跌倒隐患。

（四）知识缺乏：缺乏类风湿关节炎骨保护相关知识

与信息获取不足、疾病认知程度低有关。患者不了解骨量减少的危害