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老年急性髓系白血病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，72岁，农民，于2024年3月10日因“面色苍白伴乏力2周，发热3天”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，身高158cm，体重52kg，近2周体重下降3kg。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7.0-9.0mmol/L。无药物过敏史，无手术、输血史，无传染病史。个人史：无吸烟、饮酒史，长期居住农村，无化学物质接触史。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。

（二）病史采集

主诉：面色苍白、乏力2周，发热3天，最高体温38.9℃，伴轻微咳嗽、无咳痰，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮肤黏膜明显出血点。

现病史：2周前患者无明显诱因出现面色苍白，活动后乏力明显，休息后可缓解，未予重视；3天前出现发热，体温波动在38.2-38.9℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但反复升高，伴咳嗽，为阵发性干咳，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞17.8×10?/L，中性粒细胞比例81.5%，血红蛋白68g/L，血小板25×10?/L；外周血涂片可见原始及幼稚细胞占38%。为进一步诊治转诊至我院，门诊以“急性白血病？”收入血液内科。

既往史：除上述高血压、糖尿病病史外，无冠心病、慢性支气管炎等其他慢性病史，无重大外伤史，无输血史。

（三）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/88mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌，步入病房时需家属搀扶，活动耐力差。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，右下肢胫前可见2cm×3cm大小瘀斑，无破溃；左上肢肘部可见1cm×1cm瘀点，无黄染、皮疹；口腔黏膜湿润，左颊黏膜可见0.3cm×0.3cm浅表溃疡，无出血；牙龈轻度肿胀，无渗血；球结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，包括颈部、腋窝、腹股沟等区域。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无鼻出血，鼻窦无压痛。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（2024年3月10日，入院时）：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞15.3×10?/L（比例82.3%），淋巴细胞2.1×10?/L（比例11.3%），单核细胞0.9×10?/L（比例4.8%），嗜酸性粒细胞0.2×10?/L（比例1.1%），嗜碱性粒细胞0.1×10?/L（比例0.5%），血红蛋白65g/L，红细胞压积19.8%，平均红细胞体积78fl，平均红细胞血红蛋白含量22pg，平均红细胞血红蛋白浓度282g/L，血小板22×10?/L，网织红细胞比例0.8%。

骨髓穿刺检查（2024年3月11日）：骨髓增生明显活跃，粒系占78.5%，其中原始粒细胞占45%，早幼粒细胞占8%，中幼粒细胞占10%，晚幼粒细胞占7%，杆状核粒细胞占5%，分叶核粒细胞占3.5%；红系占12.3%，比例减低，以中晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不均，中心淡染区扩大；巨核系增生减低，全片见巨核细胞3个，均为颗粒型巨核细胞，血小板少见；细胞化学染色：POX染色原始粒细胞阳性率85%，部分强阳性；CEA染色阴性；NAP积分0分。结合形态学及免疫分型，诊断为急性髓系白血病（AML-M2型）。

生化检查（2024年3月10日）：总蛋白62g/L，白蛋白32g/L，球蛋白30g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐112μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿酸458μmol/L（参考值155-357μmol/L），空腹血糖8.9mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯