隆突性皮肤纤维肉瘤个案护理.docxVIP

隆突性皮肤纤维肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，无业，家庭经济状况中等。因“右胸壁肿物进行性增大3年，伴局部隐痛1个月”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，无家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意中发现右胸壁出现一黄豆大小肿物，质地偏硬，无疼痛、瘙痒，无红肿、破溃，未予重视。此后肿物缓慢增大，1年前增至核桃大小，仍无明显不适。1个月前患者自觉肿物处出现隐痛，呈持续性，活动或触碰后疼痛加重，视觉模拟评分（VAS）3-4分，夜间偶因疼痛影响睡眠。为明确诊断及治疗，患者至我院就诊，门诊行右胸壁肿物超声检查提示“右胸壁皮下低回声结节，性质待查，考虑软组织肿瘤”，遂以“右胸壁软组织肿瘤”收入我科。

入院时患者精神状态尚可，饮食、睡眠基本正常（夜间因疼痛醒1-2次），大小便正常，近3个月体重无明显变化。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2。意识清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部、胸部（除右胸壁外）、腹部、脊柱四肢及神经系统检查均未见异常。

专科检查：右胸壁距乳头约3cm处可触及一大小约4.0cm×3.5cm×2.0cm的肿物，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛（+），表面皮肤无红肿、破溃，无静脉曲张，皮温与周围正常皮肤一致。肿物无搏动感，未闻及血管杂音。双侧乳腺对称，未触及肿块，乳头无溢液，腋窝淋巴结未触及肿大。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物（CEA、CA125、CA15-3）均在正常范围。

影像学检查：

（1）胸部CT：右胸壁皮下可见一软组织密度影，大小约4.2cm×3.6cm，边界尚清，CT值约35HU，病灶与周围脂肪组织分界欠清，未见明显侵犯胸壁肌肉层及肋骨，双侧胸腔未见积液，双肺未见明显转移灶。

（2）乳腺超声：双侧乳腺结构清晰，未见明显占位性病变，右胸壁皮下探及一低回声结节，形态欠规则，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示结节内可见少量点状血流信号。

（3）腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔未见肿大淋巴结。

病理检查：右胸壁肿物穿刺活检病理示“梭形细胞肿瘤，细胞排列呈束状、编织状，核分裂象少见（约1个/10HPF）”；免疫组化结果：CD34弥漫阳性，S-100阴性，SMA阴性，Ki-67指数约5%，符合隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）诊断。

（五）病情评估

患者确诊为右胸壁隆突性皮肤纤维肉瘤，肿瘤局限于皮下组织，未侵犯深部肌肉及骨骼，无远处转移，临床分期为Ⅰ期（T1N0M0）。患者目前存在局部隐痛，对疾病预后及手术效果存在焦虑，且缺乏疾病相关知识，后续需通过手术切除肿瘤，同时围绕疼痛、皮肤完整性、心理状态及知识缺乏等问题开展护理。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与肿瘤压迫局部神经及软组织有关。依据：患者主诉右胸壁持续性隐痛，VAS评分3-4分，活动或触碰后疼痛加重，夜间因疼痛影响睡眠（夜间觉醒1-2次），专科检查示肿物压痛（+）。

（二）皮肤完整性受损风险

与肿瘤侵犯皮下组织及手术切除肿瘤需破坏局部皮肤结构有关。依据：患者右胸壁肿物位于皮下，大小约4.0cm×3.5cm×2.0cm，边界欠清，手术需切除肿瘤及周围0.5-1.0cm正常皮肤组织以保证切缘阴性，术后存在伤口愈合不良、皮肤缺损风险。

（三）焦虑

与对隆突性皮肤纤维肉瘤疾病认知不足、担心手术效果及肿瘤复发有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“肿瘤是不是癌症”“手术能不能切干净”“以后会不会复发”，自述“一想到手术就紧张，晚上睡不好”，焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常范围≤50分），属于中度焦虑。

（四）知识缺乏

与缺乏隆突性皮肤纤维肉瘤疾病知识、手术护理要点及术后康复知识有关。依据：患者首次确诊该疾病，无法说出疾病的性质、治疗方式及预后；对术前禁食禁饮时间、术后伤口护理方法及复查要求均不了解，提问集中于“手术前要做什么准备”“术后多久能恢复”。

（五）潜在并发症