脑卒中社区康复管理指南（最新）（附转诊流程）.docxVIP

脑卒中社区康复管理指南（最新）（附转诊流程）

一、前言

脑卒中又称脑血管意外，是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为核心特征的脑血管疾病，主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。作为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题，脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，给患者家庭和社会带来沉重负担。数据显示，我国每年新发脑卒中患者数量众多，存活患者中约半数遗留不同程度的神经功能障碍，如肢体瘫痪、言语不清、吞咽困难、认知障碍等，严重影响生活质量。

社区康复是脑卒中患者全程康复的关键环节，承接急性期后患者的康复延续性治疗，同时承担预防复发、并发症管理和社会功能重建的重要职责。本指南基于2025版脑卒中分级诊疗指南、NICE2023更新版成人脑卒中康复指南及加拿大2025版脑卒中最佳康复实践建议，结合我国社区医疗卫生服务实际能力，整合多学科康复理念，明确脑卒中社区康复的核心原则、组织架构、评估方法、分阶段康复方案、并发症防控及双向转诊流程，为社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的医护人员、康复治疗师及照护者提供科学、规范、可操作的康复管理依据。

本指南适用于发病48小时后生命体征稳定、脱离急性期抢救阶段，进入康复期的脑卒中患者，涵盖缺血性脑卒中、出血性脑卒中及各类脑卒中后遗症的社区康复管理。不适用于急性期以生命支持为主的重症患者救治阶段。

二、康复核心原则

脑卒中社区康复需遵循五大核心原则，确保康复过程科学、安全、有效，兼顾个性化需求与医疗质量。

（一）早期介入原则

缺血性脑卒中患者在收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg、无活动性出血等生命体征稳定后，48小时内启动康复评估，72小时内开展基础康复干预；出血性脑卒中患者需待病情稳定、无再出血风险后（通常为发病后7-10天）启动康复，避免早期训练引发病情反复。早期介入重点在于良肢位摆放、预防并发症，而非高强度功能训练，核心目标是维持肢体功能基线，为后续康复奠定基础。

（二）个体化原则

结合患者年龄、脑卒中类型（缺血性/出血性/脑干卒中等）、神经功能缺损程度、合并症（高血压、糖尿病、心脏病等）、认知水平及康复意愿，制定分层康复方案。例如老年患者（≥65岁）需降低训练强度，减少30%肌力训练重量、缩短20%训练时间；合并糖尿病患者需在训练前后监测血糖，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；脑干卒中患者重点强化吞咽与平衡功能康复。

（三）多学科协作原则

组建“康复医师+物理治疗师+作业治疗师+言语治疗师+营养师+心理治疗师+社区康复员”的多学科协作团队（MDT），每周开展1次联合会诊，动态调整康复方案。各成员分工明确：康复医师主导整体评估与并发症处理；物理治疗师负责运动功能与平衡能力训练；作业治疗师聚焦日常生活活动能力（ADL）训练与辅助器具适配；言语治疗师干预失语症、构音障碍及吞咽困难；心理治疗师疏导抑郁、焦虑等情绪问题；社区康复员承担出院后随访与居家康复指导。

（四）循证导向原则

优先采用A级证据支持的康复技术，如运动再学习疗法、经颅磁刺激、神经肌肉电刺激（NMES）、镜像疗法等。参考NICE2023版指南建议，脑卒中患者康复总治疗时间需结合个体需求调整，逐步提升至每日至少3小时、每周至少5天；同时重视疲劳评估，采用validated量表早期识别康复相关疲劳，及时调整训练强度。

（五）全程管理原则

整合院内康复、社区康复、居家康复全链条，建立“出院评估-社区衔接-居家指导-定期随访-方案调整”的闭环管理模式。重点关注患者从医院到社区的过渡衔接，确保康复方案的连续性；后遗症期患者需长期维持性康复，防止功能退化，核心目标是提升生活质量与社区融入能力。

三、康复管理组织架构

（一）省级康复质控中心

负责本指南的全省范围内培训、技术推广与质量考核，每季度发布康复质控报告，监督社区康复机构的服务规范性；建立康复技术专家库，为基层机构提供远程会诊与技术支持，解决复杂康复难题。

（二）市级康复管理小组

由市级医院康复科主任牵头，联合神经内科、神经外科、骨科等科室负责人组成，制定本地区脑卒中社区康复路径；协调辖区内三级医院与社区卫生服务中心的资源对接，保障双向转诊顺畅；每月组织1次基层康复人员技能培训，提升社区康复服务能力。

（三）社区康复执行团队

以社区卫生服务中心为核心，配备专职康复医师1-2名、物理治疗师2-3名、作业治疗师1-2名，兼职言语治疗师与心理治疗师（可通过医联体对接上级医院资源）；每个社区网格配备1名社区康复员，负责上门随访、康复指导与信息上报。团队需建立患者康复档案，实现“一人一档”，详细记录评估结果、康复方案、训练日志及并发症情况。

（四）家庭照护支持体系

将家庭照护者纳入康复管理体系，定期开展照护技能培训，内容包括良肢位摆放、体位转移技巧（