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脑转移性腺样囊性癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，56岁，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。患者职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，无家族性肿瘤病史，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

（二）现病史

患者于2024年1月无明显诱因出现右侧头部间歇性胀痛，初始VAS疼痛评分3分，休息后可缓解，未予重视。2024年3月头痛症状加重，转为持续性胀痛，VAS评分升至7分，夜间明显，影响睡眠，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质，同时出现双眼视力模糊，视物重影。2024年3月15日前往当地医院就诊，行头颅CT检查提示“右侧额叶占位性病变，考虑转移瘤可能”，为进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，主诉头痛剧烈，VAS评分8分，伴头晕，无肢体抽搐、意识障碍，无言语不清、吞咽困难。

（三）既往病史

患者2022年5月因“右侧腮腺区无痛性肿块”于我院口腔科就诊，行肿块切除术，术后病理检查提示“腮腺腺样囊性癌”，肿瘤大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，侵犯腮腺浅叶，未累及面神经。术后于2022年6月-8月行辅助放疗，总剂量60Gy，分30次完成，放疗后定期复查（每3个月1次），至2024年1月前未见肿瘤复发及转移征象。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识与精神：神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），精神萎靡，情绪焦虑，对疾病预后担忧。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；双眼视力粗测下降，左眼视力0.6，右眼视力0.5，视野检查未见明显缺损；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。

其他系统：右侧腮腺区可见长约3cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液；心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；脊柱、四肢无畸形，活动自如。

（五）辅助检查

影像学检查：2024年3月16日我院头颅MRI（平扫+增强）示：右侧额叶见一大小约3.2cm×2.8cm×2.5cm类圆形占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶周围可见片状水肿带，范围约4.5cm×4.0cm，右侧脑室前角受压变形，中线结构轻度左移（移位约0.3cm）；右侧颞叶见一直径约0.8cm小结节影，增强扫描呈强化，考虑转移瘤；其余脑实质未见明显异常信号，颅骨结构完整。2024年3月17日胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影；纵隔淋巴结无肿大；右侧腮腺区未见明显肿瘤复发征象。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

实验室检查：2024年3月16日血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，均在正常范围。

病理检查：2024年3月18日行超声引导下右侧额叶肿瘤穿刺活检，病理结果提示“转移性腺样囊性癌，与2022年腮腺肿瘤病理类型一致”，免疫组化：CK7（+），CK19（+），CD117（+），Ki-67指数约25%。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与颅内肿瘤压迫脑组织及脑水肿导致颅内压增高有关。患者主诉右侧头部持续性胀痛，VAS评分8分，夜间加重，影响睡眠；疼痛发作时伴随烦躁、皱眉等表情，主动采取按压头部、卧床休息等缓解动作；遵医嘱服用止痛药物后疼痛可暂时缓解，但药效过后疼痛再次出现。

（二）有颅内压增高的风险

与脑转移瘤占位效应及肿瘤周围脑水肿有关。患者已出现恶心、呕吐、视力模糊等颅内压增高早期表现；头颅MRI提示右侧额叶肿瘤伴周围明显水肿，右侧脑室受压，中线结构轻度移位；若病情进展，可能出现意识障碍、瞳孔改变、生命体征紊乱等颅内压增高危象。

（三）焦虑

与疾病预后不确定、治疗过程痛苦及对治