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妊娠合并肾上腺危象个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女，28岁，孕32+1周，初产妇，职业为小学教师，文化程度本科，已婚，城镇职工医保。因“乏力、恶心呕吐3天，发热1天，意识模糊2小时”于202X年X月X日急诊入院。联系人为其丈夫张某，联系电话XXX-XXXXXXX。患者既往体质量指数（BMI）24.8kg/m2，孕期规律产检至孕28周，无异常发现。

（二）主诉与现病史

患者入院前3天无明显诱因出现全身乏力，行走100米即需休息，伴恶心、非喷射性呕吐，每日呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻，无阴道流血及流液。因症状较轻，自行口服“维生素B6片”（具体剂量不详），症状未缓解。入院前1天出现发热，自测体温38.5℃，伴畏寒、头晕，无咳嗽、咳痰及尿频尿急尿痛，前往社区卫生服务中心就诊，查血常规示“白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞85.1%”，予“头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次”抗感染治疗，体温波动于38.0-39.0℃。

入院前2小时，患者突发意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴四肢湿冷、皮肤苍白，家属急送我院急诊。急诊查体：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，随机血糖3.0mmol/L；血生化示“血钾5.9mmol/L，血钠121mmol/L”；胎心监护提示“基线150次/分，偶发晚期减速”。急诊以“妊娠合并肾上腺危象？感染性休克？孕32+1周孕1产0头位”收入产科ICU。

（三）既往史与家族史

患者202X年因“全身乏力、皮肤色素沉着”在外院就诊，经皮质醇节律、促肾上腺皮质激素（ACTH）测定及肾上腺超声检查，诊断为“自身免疫性肾上腺炎”，长期规律服用“氢化可的松20mg口服，每日晨起；10mg口服，每日午后”替代治疗，平时血压维持在110-120/70-80mmHg，电解质及血糖水平正常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。

家族史：父亲患有“甲状腺功能减退症”，母亲体健，否认遗传性疾病、传染病及肾上腺疾病家族史。

（四）体格检查

入院时查体：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO2）95%（鼻导管吸氧3L/min）。身高162cm，体重65kg，意识模糊，呼之能应，查体欠合作。全身皮肤黏膜可见弥漫性色素沉着，以乳晕、腋窝、掌纹及牙龈黏膜处最为明显，无黄染、瘀斑及出血点。

巩膜无黄染，结膜略苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹膨隆，为妊娠子宫，宫高30cm，腹围92cm，子宫张力适中，无压痛，胎心150次/分，未触及子宫收缩。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，四肢湿冷，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

入院急诊血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞88.2%，淋巴细胞8.5%，单核细胞3.3%，血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%，血小板210×10?/L。

血生化：血钾5.8mmol/L，血钠122mmol/L，血氯88mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐98μmol/L，葡萄糖3.1mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，丙氨酸氨基转移酶35U/L，天冬氨酸氨基转移酶40U/L，乳酸2.8mmol/L。

皮质醇（入院后1小时，8am）：8.2μg/dL（妊娠晚期正常参考值4.0-22.0μg/dL，同期妊娠女性皮质醇水平应较非孕期升高，本例低于妊娠期正常范围）；促肾上腺皮质激素（ACTH）120pg/mL（正常参考值7.2-63.3pg/mL，明显升高）。

凝血功能（入院后2小时）：凝血酶原时间13.5s（正常11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（正常25-37s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常0.5mg/L，轻度升高）。

甲状腺功能（入院后次日）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常12-