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盆腔粘连合并卵巢癌个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，38岁，已婚，育有1子（10岁），职业为超市收银员，于202X年X月X日因“盆腔包块性质待查：卵巢癌？盆腔粘连”收入我院妇科。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经；末次月经为入院前15天，经量与既往无明显差异。

（二）主诉与现病史

患者主诉“下腹部胀痛伴肛门坠胀感3月余，加重1周”。3月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，夜间疼痛较明显，无腰背部放射痛，伴轻微肛门坠胀感，活动后症状略加重，休息后可部分缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，下腹痛转为胀痛，肛门坠胀感频繁发作，影响日常行走及坐位休息，同时出现腹胀，进食后腹胀加剧，伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3）、乏力，3月内体重下降5kg（从56kg降至51kg）。

患者曾于外院就诊，查腹部超声提示“盆腔混合性包块（大小约5.0cm×4.2cm），腹腔积液（深度约6cm）”，予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd+甲硝唑注射液0.5g静脉滴注bid”抗感染治疗7天，症状无缓解，腹胀反而加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“盆腔包块性质待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：2018年因“足月妊娠”行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好；2020年因“急性盆腔炎”在当地医院住院治疗（具体用药不详），治愈出院；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无接触化学毒物、放射性物质史；适龄结婚，配偶及子女体健；家族史：母亲患有“子宫肌瘤”，父亲体健，无恶性肿瘤家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压126/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：身高162cm，体重51kg，BMI19.3kg/m2，营养中等；神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌（睑结膜、甲床稍苍白）；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹部膨隆，下腹部可见一长约10cm的陈旧性横行手术瘢痕（剖宫产术后）；腹软，下腹部压痛（+），无反跳痛；移动性浊音（+），肠鸣音正常，约4次/分；未触及明显包块（因腹水干扰）。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少、色白、无异味；宫颈光滑，质地中等，举痛（+）；宫体后位，大小触诊不清（盆腔粘连及腹水影响），活动度差；右侧附件区可触及一约6cm×5cm大小的包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛（+）；左侧附件区增厚，压痛（+），未触及明显包块；直肠子宫陷凹可触及多个质硬结节，直径约0.5-1.0cm，压痛（+）。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（正常参考值50%-70%），血红蛋白92g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

肿瘤标志物：CA1251286U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4568pmol/L（正常参考值0-150pmol/L），CEA3.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），AFP2.1ng/ml（正常参考值0-20ng/ml）。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低）。

凝血功能：PT12.5秒（正常参考值11-14秒），APTT35.2秒（正常参考值25-38秒），INR1.05（正常参考值0.8-1.2）。

腹腔穿刺液检查：外观淡黄色、浑浊，李凡他试验（+），细胞学检查见腺癌细胞，未找到结核杆菌。

影像学检查：

盆腔增强CT：右侧附件区见一6.5cm×5.8cm的不规则软组织密度影，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，病灶与子宫后壁、直肠前壁分界不清，提示盆腔粘连；腹腔内见大量液性密度影，最大深度约8cm；双侧髂血管旁见多个肿大淋巴结，最大径约1.8c