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强迫性障碍仪式行为干预查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，小学语文教师，因“反复洗手、检查物品3年，加重2个月”于2025年X月X日入院。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无精神疾病家族史。身高162cm，体重54kg，入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）病史采集

主诉：反复出现担心手被污染的想法，需反复洗手，每次15-20分钟，每天10-15次；睡前需反复检查门窗、教案、手机，耗时1-2小时，近2个月症状加重，无法完成教学任务。

现病史：3年前因班级学生患手足口病，患者出现“手不洗干净会传染疾病给学生”的想法，开始频繁洗手，每次5-10分钟，每天5-8次，未重视。1年前症状加重，洗手时间延长至10-15分钟，睡前需检查门窗3-5次、反复核对教案，影响备课效率。2个月前因学校教学检查压力增大，症状显著恶化，洗手次数增至12-15次/天，每次20-30分钟，双手皮肤发红、干燥、脱屑；睡前检查门窗、教案、手机充电情况，反复开关抽屉，耗时2-3小时，每天睡眠仅3-4小时。白天精神差，上课注意力不集中，多次出现教学失误（如漏讲知识点、写错板书），被领导谈话后焦虑加重，自行就诊，门诊以“强迫性障碍”收入院。

既往史：无特殊既往病史，无精神疾病相关治疗史。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.2pmol/L，游离甲状腺素15.6pmol/L，所有指标均在正常范围，排除躯体疾病诱发精神症状的可能。

心理评估量表：耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）总分38分（重度强迫），其中强迫思维分18分，强迫行为分20分；症状自评量表（SCL-90）强迫症状因子分3.8分，焦虑因子分3.5分，抑郁因子分2.8分，其余因子分均＜2.0分；焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）标准分58分（轻度抑郁）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（重度睡眠障碍）。

（四）精神检查

意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物准确识别），接触合作，主动叙述病情。感知觉正常，无幻觉（如幻听、幻视）。思维连贯，存在明显强迫思维，反复纠结“手脏会传染疾病”“门窗没关好有危险”“教案出错被批评”，承认这些想法“没必要但控制不住”，试图克制时焦虑感急剧上升（主诉“心慌、出汗、坐立不安”）。情感反应协调，主要表现为焦虑、烦躁，偶因“耽误工作”出现情绪低落。意志行为方面，存在典型强迫仪式行为（反复洗手、强迫检查），每天花费4-5小时在这些行为上，自知力完整，主动求治，希望通过治疗改善症状。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑（与强迫思维反复出现、仪式行为无法控制有关）

依据：患者SAS标准分65分（中度焦虑），主诉“想到手脏就心慌、呼吸急促”，日常表现为烦躁、注意力不集中，强迫思维发作时出现出汗、心率加快（最高达100次/分），需通过强迫洗手缓解焦虑。

（二）应对无效（与强迫症状持续存在、缺乏有效应对技巧有关）

依据：患者3年来仅依赖“反复洗手、检查”缓解焦虑，无其他应对方式；近2个月症状加重后，无法完成教学任务（如备课超时、上课失误），生活自理受影响（如因反复检查晚睡导致晨起困难、无暇整理个人物品）。

（三）睡眠形态紊乱（与睡前强迫仪式行为耗时过长、焦虑情绪有关）

依据：患者PSQI评分18分（重度睡眠障碍），主诉每天21:00开始准备入睡，因反复检查需至23:00-00:00才能躺下，睡眠时长仅3-4小时，白天易疲劳、哈欠频繁，上课时常走神。

（四）皮肤完整性受损风险（与反复洗手破坏皮肤屏障有关）

依据：患者双手掌皮肤发红、干燥、可见散在脱屑，无破溃；皮肤角质层因频繁摩擦、清洁受损，存在进一步感染、破溃的风险（如接触污水后引发细菌感染）。

（五）社交孤立（与回避社交场景避免强迫行为暴露有关）

依据：患者主诉近2个月拒绝参加同事聚餐、教研活动，担心“在外面想洗手却找不到地方，或反复洗手被人笑话”；与同事日常交流从每天10-15次减少至2-3次，